Anesthesia of Grafting Operation Combined Liver<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

陈彦青Yanqing Chen　　蒋俊丹Jundan Jiang
雷秋林Qiulin Lei　　　郑晓春Xiaochun Zheng
郑　澍Shu Zheng　　　　李传醋Li Chuancu
于荣国Rongguo Yu
福建省立医院麻醉科 福州 350001
Department of Anesthesiology Provinial Hospital , Fuzhou Fujian China 350001

　　我院于2001年7月 成功地对1例46岁，体重46kg的肝肾功能衰竭女性患者进行了肝肾联合移植，至今肝肾功能良好，现将麻醉体会报告如下：

　　（一） 麻醉处理
　　选择气管插管静吸复合麻醉，麻醉诱导和气管插管顺利，机械呼吸，麻醉维持采用微泵泵注丙泊酚、维库溴铵和芬太尼，并吸入地氟烷。吸入氧浓度为60%。

　　（二） 保温方法
　　身下垫水温毯，四肢包棉垫，输液输血经Gaymar血液加温仪加温后输入。

　　（三） 静脉通路
　　左、右上肢各置14号套管针，右颈内静脉保留漂浮导管鞘，用作手术中快速输液输血，右锁骨下静脉置三腔深静脉管分别泵入静脉麻醉药，血管活性药等。

　　（四） 监测
　　1．常规监测：ECG、SpO₂ 、P_ETCO₂ 、呼吸道压、潮气量、尿量。有创监测：左桡动脉置管采血样，右桡动脉置管测动脉压。右颈内静脉置入雅培7腔漂浮导管测CVP、PAP、PAWP、CO、SVO₂、血温。
　　2．实验室监测：血气分析、电解质、生化、凝血功能、血常规。按手术的前对照、切脾、肝移植各期及肾移植、共计采血检测26次。

　　（五）手术过程的一般情况
　　该手术分5个步骤进行：脾切除（I期）、无肝前期（II期）、无肝期（III期）、新肝期（IV期）、肾移植期(V期)。手术共历时14小时20分钟。估计手术中总出血量为25,000ml，尿量645ml，输入总量为26,500ml，其中全血3,000ml，红细胞20个单位，回收红细胞9,000ml，血小板52单位，新鲜冰冻血浆3,000ml，贺斯3,500ml，平衡液4,500ml白蛋白50克，纤维蛋白原5.5克，冷沉淀物5单位，凝血酶原合物1,000单位，10%葡萄糖酸钙11g，10%氯化钾8g。

　　（六）该病例的特点
　　1. 大量出血发生在I～III期，在此期间仅回收红细胞输入量高达7,500ml。
　　2. 严重的输血反应，过敏性休克发生在I期，在输血15min后突发异常低心排，3分钟内先后加快压输血输液，加快输入多巴胺，多巴酚丁胺，糖皮质激素等到未见明显起效，复查血型及交叉配血无异常，即考虑输血反应，暂停输血并静脉注射肾上腺素1mg有效，前后共静脉注射肾上腺素总量达41mg，而后血压渐回升并稳定在相对正常的范围。
　　3. 手术的II～III期血清钙最低0.22mmol/L,血钾2.39mmol/L，经积极大量补充后稳定在正常范围，新肝期开始2分钟，血清钾由3.25mmol/L升高至4.46mmol/L，在可允许范围。

　　（七）体会
　　1. 手术前准备：终末期肝肾功能衰竭的病理生理与其功能低下及组织结构破坏有关，临床表现可累及全身所有的器官和系统。因此，对此类患者必须进行充分的手术前准备。另外，手术前除人员安排外，尚要准备药物及各类血制品，低仪器、耗材。
　　2. 严格的人员分工是绝不可忽视的，除麻醉工作人员外，需要有专人管理红细胞回收，静脉-静脉转流，各类药物的准备和应用、取血标本检测，记录、加压输液（血）人员等，如此才能忙而不乱，才能做到按各时段的特点给药和输血补液。
　　3. 用药、输液、血制品的输入可能导致严重的过敏性休克及其他并发症，因此，除了严守三查七对制度外，还必须严密部署和预先考虑手术中可能出现的意外，备好应急药物和措施，所有抽好备用的药物必须贴上明显的标签归类安放。所有到场的血制品一律及时查对安妥当，使用时再复查，可避免出现错误。
　　4. 终末肝凝血功能已存在障碍，低温可加重之，而长时间的肝移植手术及手术中大量输入冷冻血和液体可导致严重低温。为避免出现此类严重并发症，除了使用各类药物及凝血制品外，围麻醉期保温至关重要，我们采用了有效的保温方法，整个麻醉过程中心温度都保持在36～37.2℃，使得机体内环境逐渐恢复达术毕稳定在相对正常水平。
　　5. 麻醉选择：麻醉药物均需经肝肾代谢，因此，如何尽量减少此类药物的使用是我们考虑的又一个重要问题。我们认为，全身麻醉气管插管十分必要，如凝血功能允许，复合连续硬膜外间隙阻滞将有利于肝肾功能的早期恢复，此时需注意硬膜外间隙穿刺置管的损伤出而引致的并发症，以及硬膜外间隙阻滞后的血压下降问题。
　　6. 高流量静脉通路是保证手术成功的一个关键措施，大出血可发生在手术的任何时期，尤其在肝移植的I～II期。本病例由于脾周严重粘连及凝血障碍以及过敏性休克，因此出现异常大出血，好在已备好高输入系统及血管活性药，积极处理后，其他各期循环较为稳定。
　　7. 根据各时期的不同性质，定时检查生化、凝血功能、血气分析、电解质、根据血电解质检查结果及时补充钙、钾。预先给予各类药物如电解质溶液、凝血因子，在I～II期末适当超负荷输入容量可使患者较平稳地渡过麻醉手术关，有利于病人的恢复。
　　8. 输血所致的严重过敏反应需应用肾上腺素治疗，大剂量肾上腺素有可能导致肾功能进一步的损害，麻醉管理需注意维持循环及内环境稳定。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />