Anesthetization for Cholecystectomy with serious Thracheal Stenosis<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

程华春 Hua-Chun Cheng
Shi Dong Hospital, Yang Pu Distract, Shang Hai 200438, China

病　史

患者，女性，76岁，身高150cm。体重59kg,ASAⅡ～Ⅲ，无痛性黄疸，皮肤瘙痒二周。拟诊：阻塞性黄疸，胆囊炎，胆石症，Mirizzi综合征，巨大结节性甲状腺肿。入院行胆囊切除，胆总管探察术。
　　患者二周前无明显诱因下出现全身皮肤瘙痒，皮肤黄染，尿色加深，伴畏寒。无发热，无腹痛呕吐。
　　既往否认高血压，糖尿病史。32年前行“甲状腺瘤”切除术，甲状腺进行性肿大近30年。现平卧稍久，似觉气促不适，头左侧偏，症状减轻。
　　体检：神清，BP120/60mmHg，营养中等，查体合作，皮肤黄染，眼睑不肿，巩膜明显黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇不绀，咽不红，扁桃体不大。颈软，甲状腺三度肿大。颈静脉充盈，胸廓无畸形。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率64次/分，律齐，腹部隆起，右上腹肋缘下有轻压痛，未及包块，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性。下肢不肿。
　　实验室检查：尿常规：白细胞+、白细胞定量25/μL；红细胞++、红细胞定量50/μL。血常规；白细胞：6.3×10⁹/L；红细胞：3.05×10¹²/L；血红蛋白：98g/L；红细胞压积：28.4%；血小板：119×10⁹/L。甲状腺功能：T3：2.27nmol/L，T4：174.96nmol/L，FT3：4.5nmol/L，FT4：17.7nmol/L，TG?Ab：36.1ΙU/ml。PT/对照：12.3/13.6。KPTT/对照：29.5/34.0。血气分析无特殊提示，血总胆红素、结合胆红素、肝酶等进行性升高（见表1）。
　　心电图：窦性心律，Ⅰ^O房室传导阻滞，完全性右束枝传导阻滞。心超：主动脉瓣轻微返流，左房舒张功能欠佳，CO：5.01L/min（心率64次/分），EF：65%。胸片：两肺纹理增多，心影增大。胆囊CT：慢性胆囊炎，胆囊结石，胆总管上段梗阻。颈部CT：双侧甲状腺明显增大，前后径7.5cm,形态呈不规则分叶状，峡部明显突出，后缘突至气管后、左叶上后缘会厌后方。左侧梨状窝变形狭窄，食管、气管受压变形。右叶下极见一3.5cm囊性灶突入右上纵隔上腔静脉后方，截面边界清晰锐利，上缘与甲状腺关系密切。气管受压最明显处距声门约4cm，截面积压缩39.6%。

麻　醉　过　程<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

患者入手术室，BP：170/90mmHg,HR:78bpm.左侧卧位，消毒、铺巾、局麻后，择T_8～9为穿刺点。进针置管顺利，向头端置入硬膜外导管3.5cm，固定导管后改平卧位，行右侧股静脉穿刺，置入G16单腔导管，操作顺利。予乳酸林格氏液500ml静滴。调整体位，使患者处于头高脚低15～20度，左倾约15度，头左偏。监测EKG、NBP、HR、S_PO₂、ETCO₂、RR。面罩吸氧4L/min。备好气管插管所需的器械和药物。予2%利多卡因4ml缓慢注入硬膜外腔，5min后，麻醉平面T_6～10。BP：160/80mmHg，患者无不适主诉。追加0.16%丁卡因+1.6%利多卡因5ml，10 min后，麻醉平面T₄～T₁₁下。BP：100/50mmHg，HR:58bpm ，予麻黄碱10mg，静脉缓慢注射，随之BP：175/92mmHg，HR:85bpm。手术开始。麻醉、手术持续约3h。此后，追加上述局麻药混合液3ml*3次。未用任何麻醉辅助药。BP：135～155/60～85mmHg，HR:65～80bpm。SpO₂：100%，RR：16～21次。过程平稳。只是最后约30分钟，似无力咳嗽患者稍烦躁，经解释和安慰，顺利完成手术。

讨　论

1.麻醉选择　　
　　临床上严重气管狭窄常见于巨大甲状腺瘤、上纵隔肿瘤或胸腺瘤、气管内肿瘤或外伤狭窄等，手术治疗往往也是围绕上述疾病进行的^[1-3]。这种手术病人的麻醉困难在于麻醉的诱导和有效人工气道的建立，而本例患者的手术不是针对引起气管狭窄的疾病，所以麻醉的选择不仅要考虑术中的安全和管理，更要注重术后的气道畅通。毫无疑问。选择气管内麻醉利于术中麻醉管理和保证病人安全，但除了插管的风险外，更重要的是术后由于各种麻醉药和肌松药的残余导致气管受压塌陷加剧，术后可能无法拔除气管导管，可能的气管分泌物增多和肺部感染等，从而轻则导致患者住院时间延长和费用增加，重则可能预后不良。权衡利弊，给本例患者选择了椎管内麻醉，前提是阻滞效果佳，不用催眠镇静镇痛等药。
　　2.体会
　　（1）与患者充分交流和沟通，树立其战胜疾病的信心，在术中配合治疗。（2）让家属对麻醉的风险和困难充分知情并同意，同时做好术中可能出现的紧急情况的充分准备。（3）在允许的情况下，让患者处于自觉较舒适的体位。（4）椎管阻滞效果佳，不用催眠镇静镇痛等药，保证其通气和咳痰。（5）当然手术时间尽可能短些。

参考文献
1.冯文娟、许梅曦、郑銮，等.8例伴严重气管狭窄甲状腺手术的麻醉处理，癌症，2000，19（5）：504
2.徐美英、周宁、无镜湘，等.喉罩用于气管狭窄患者气管内支架置入术的麻醉管理，中华麻醉学杂志，2002，22（3）：189
3.张传汉、陈明兵、罗爱林，等.气管狭窄支架植入术后单肺麻醉的气道管理一例，中华麻醉学杂志，2002，22（9）：520

程华春，男，1967年生，1992年毕业于安徽医科大学医疗系，医学学士。副主任医师，上海市杨浦区市东医院麻醉科主任。在《中华麻醉学杂志》，《上海医学》，《国外医学•麻醉学与复苏分册》等发表论文10篇。曾获“杨浦区优秀专业技术人员”称号。通讯：E－mail：chhch2003@yahoo.com