Pulmonary Embolism-like Clinical Situation Occurred during Laparoscope Adrenal Gland Operation: A Case Report<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

周钦海 钱燕宁 傅诚章
南京医科大学第一附属医院麻醉科，南京 210029
Qing-hai Zhou Yan-ning Qian Cheng-zhang Fu
Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210029,China

腹腔镜下行肾上腺手术因体位、CO₂气腹等因素的影响，有可能使患者出现SpO₂下降、P_ETCO₂增高、血压升高或降低等变化，但多为缓慢、渐进性的，本例患者在麻醉手术中突然出现SpO₂ 、P_ETCO₂及血压的快速下降，来势凶猛，类似于肺栓塞临床表现，现报告如下，供大家参考。

一、临床资料
　　患者女55岁，体重55kg，因右肾上腺肿瘤行腹腔镜下肾上腺手术。术前检查x光片两下肺有支气管病变，听诊两肺呼吸音清，患者也无任何不适合主述。其余病史、体征、检查无特殊。患者入室BP130/90mmHg,心率95次/分，给予地塞米松10mg，咪唑安定5mg，芬太尼0.3mg,异丙酚100mg,卡肌宁50mg,麻黄碱10mg常规诱导插管,置7.0号气管导管，22厘米深，诱导过程平稳，插管后血压控制在120/80 mmHg, 心率90次/分左右，置左侧卧位。手术切皮前追加芬太尼0.3mg，术中用异丙酚、卡肌宁维持麻醉。手术经腹腔入路，采用stryken CO₂气腹机,压力为12～15mmHg，流量为7～8L/min，手术的前40分钟患者呼吸循环平稳，40分钟后患者突然出现进行SpO₂下降，最低至84%，P_ETCO₂也进行性下降，最低至17mmHg，血压下降至91/71mmHg，气道阻力增至30mmHg左右，持续时间约五分钟，其间改手控呼吸感觉阻力极大，情况无明显改善，随嘱台上医生关闭气腹，停止手术，则以上各项指标在5分钟之内逐渐恢复至正常范围，手术继续进行，呼吸机加用5cm H₂O PEEP,  适当降低气腹机压力流量，则未再出现类似状况。

二、讨   论
　　腹腔镜肾上腺手术与传统的开放性手术不同，CO₂气腹的过程中必然对呼吸、循环系统产生一定的影响。气腹造成的膈肌抬高可使呼吸受限，呼吸顺应性下降；人工气腹引起的PaCO₂升高主要由CO₂经腹膜快速吸收所致；腹压超过10mmHg即可影响循环，主要是腔静脉受压、回心血量减少、心排血量下降、外周血管阻力增高等^[1-2]。但这些变化对ASA I～II级患者经患者自身及麻醉医师的调控，可将大部分患者的呼吸、循环参数控制在正常范围内。CO₂充气后15～30分钟可使PaCO₂达到平衡，并维持一个平台，一般这种增高的PaCO₂通过增加肺泡通气量即可消除。在没有心血管疾病的患者中若腹内压不超过15mmHg，对生理死腔或分流都没有太多的影响^[2]。
　　本例患者突然出现快速SpO_2、血压下降、P_ETCO₂增高，有两种可能，一是由于临床表现非常类似于肺栓塞，极有可能是血中CO₂ 吸收过多，在肺动脉处引起一过性的肺气体栓塞；肺脏是进行气体交换的主要器官，同时又与许多物质的生成、释放、激活、灭活的代谢 密切相关。肺循环接受了几乎全部的右心输出血量。肺的微血管网能有效地阻止来自静脉血中各种栓子，使之不致进入动静脉系统，起到血液“天然滤过器”的作用。这种作用对于维持正常生命活动的意义是明显的。大量气泡从静脉经右心进入肺毛细血管床内，必将造成肺栓塞。被栓塞的肺单位血流减少，未栓塞的肺单位血液过度灌注是它的基本机制，其直接后果是肺泡死腔增大和通气/血流(V_A/Q)比率失调；肺栓塞还会引起肺组织释放一些物质(如平滑肌活性物质、5-羟色胺、 组织胺、激肽、前列腺素等)，使支气管平滑肌和肺血管收缩，肺毛细血管通透性增加，以致肺通气阻力增高，肺动脉压升高，血浆渗出增加，造成肺水肿并出现通气困难。肺气体栓塞时，动脉血氧分压下降、二氧化碳分压上升，肺泡死腔扩大，终末呼出气中二氧化碳含量下降。目前，测定二氧化碳含量已被临床上作为诊断肺气体栓塞的指标。静脉内气体栓子的来源可分为外源性和内源性两种。外源性是指外界的气体直接以气相的形式进入静脉管腔内，通常伴有静脉管壁破损，常见于外伤、肺气压伤和各种医源性事故中。内源性是指原先以溶解状态存在于体内的气体成为游离气体，出现于静脉管腔内，它多见于潜水减压病、航空减压病和等压气体逆向扩散等情况下。与固态和液态栓子比较，气体栓子的特点为：(1)受浮力影响，气体栓子常分布在肺上部血管床内；(2)形态不稳定，位移较快；(3)气体成份溶解和扩散，栓子体积变化快；(4)静脉内气泡机械性地阻塞 管腔，气泡本身引起一系列生物化学变化。当静脉内存在大量气泡时，气泡本身及由气泡所引发的各种栓子可同时构成对肺微血管床的栓塞，故气体栓子对肺的危害并不亚于固态和液态栓子对肺的危害^[3]。
　　另一种可能是各种原因引起的机械性通气功能障碍，如气管导管开口堵塞、贴壁，气管导管滑一侧支气管，或是在大量气腹的作用下气管受压打折，使得给氧不畅和CO₂排出障碍。但正常成人门齿距隆突的距离约为 28～32 cm左右,本例患者气管插管深度22cm，一般情况下气管隆突不会堵塞住气管导管的开口，由于在处理的过程中并没调整气管导管的位置，后也未发生类似情况，因此气管导管堵塞、扭曲的可能性不大，本例病例提醒我们腹腔镜下行肾上腺手术患者应加强呼吸、循环监测，遇有不明原因的快速SpO_2、血压下降、P_ETCO₂增高应想到有肺气体栓塞的可能性。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参考文献
1杭燕男，庄心良，蒋毫等.当代麻醉学[M].上海：上海科技出版社,2002.805
2孟秀丽 ,张莉萍.腹腔镜手术期间的生理功能变化及麻醉管理.麻醉与监护论坛，2005,12(1):66~68
3虞春.肺气体栓塞所致肺功能损伤.海军医学杂志，2000,21(1):80～82