Acute Pulmonary Edema Induced by Upper Respiratory Tract Obstruction after Extubate<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘慧丽　邓晓明　魏灵欣
刘建华　张雁鸣　胥琨琳
中国医学科学院 中国协和医科大学 整形外科医院麻醉科，北京 100041

各种形式的上呼吸道梗阻均可导致负压性肺水肿。据报道在出现严重上呼吸道梗阻的病人中，负压性肺水肿的发生率可高达11%^[1]，以头颈部手术最为常见^[2]。若诊断和治疗延误，可产生严重的后遗症，甚至威胁病人的生命。本文结合临床病例对上呼吸道梗阻导致负压性肺水肿的病因、病理生理学改变及症状、治疗进行讨论。

一、病例报告

女性病人，年龄32岁，体重49kg，身高156cm，术前诊断为下颌角肥大、小颏，在经鼻腔气管插管全麻下实施双侧下颌角截骨整形及颏部截骨整形术。既往体健，体检和各项实验室检查以及胸部X片正常。无吸烟和药物过敏史。2年前实施隆鼻术和乳房硅胶假体置入术。
　　病人术前常规禁饮食8h，进入手术室后静脉注射芬太尼50μg、异丙酚100mg和罗库溴铵30mg诱导，插管顺利。连接呼吸机实施机械通气，潮气量450ml/次，频率10bpm，吸:呼比为1:2, 持续吸入异氟醚和笑气(50%)，间断追加芬太尼及罗库溴铵维持麻醉。术中麻醉平稳、血流动力学稳定。手术持续约5小时，术中出血约400ml，尿量为900ml，输入乳酸林格氏液2000ml和贺斯1000ml。

手术结束时停止异氟醚和笑气吸入，在病人自主呼吸恢复，潮气量满意，吞咽和可咳嗽反射恢复后拔除气管导管。拔管后病人出现急性上呼吸道梗阻，经托下颌处理不能缓解，迅速放置口咽通气道后呼吸通畅，期间血氧饱和度未出现明显下降。病人转运至麻醉恢复室后(5min内)从口咽通气道内流出大量粉红色泡沫样分泌物，吸除分泌物后病人呼之能应，遂拔除口咽通气道。病人出现口唇青紫、血氧饱和度为78%左右，心率110次/分，血压120/80mmHg，立即进行面罩紧闭给氧，同时将病人改为侧卧，拍打其背部并积极吸除口咽部分泌物，血氧饱和度回升。此时听诊病人右上肺部出现湿  音，静脉给予地塞米松20mg。30min后病情无明显改善，须面罩紧闭给氧才能维持血氧饱和度在100%，否则降至82%左右，听诊双肺布满粗糙的湿  音。继续维持以上治疗并静脉输注抗生素，经鼻导管吸入50%酒精雾化，并鼓励病人深呼吸刺激其咳嗽，病人咳出大量粉红色泡沫痰，持续此治疗30min后病人病情显著改善，经鼻导管吸入2L/min氧气时血氧饱和度维持在92%左右，心率90次/分，血压100/60mmHg。床边X线胸片显示双肺散布不规则的相互融合片状模糊阴影，中、内带肺野显著，肺底部较清晰；肺纹理增粗； 心胸比为0.46，心影、横膈未见异常(图1)。此后病人病情稳定，经鼻导管吸入0.5L/min氧气时，血氧饱和度维持在96%左右。次日晨复查胸片显示肺部阴影消失(图2)，听诊双肺呼吸音正常，病人呼吸空气时血氧饱和度维持在96%左右，心率80次/分，血压90/60mmHg，送返病房。
　　术后随访病人一切正常，痊愈出院。

二、讨论

上呼吸道梗阻后出现负压性肺水肿的确切病理生理机制目前尚不清楚，通常认为与以下因素有关。呼吸道梗阻时病人用力吸气，胸腔负压可由正常时的-2～-5cmH₂O升至-50cmH₂O，甚至可超过-100cmH₂O^[3]。胸腔负压的骤然加大，可降低微血管周围静水压，增加滤过压力差。同时由于过大胸腔负压的作用，肺毛细血管开放的数量和流入的血流量均增多，使滤过面积和滤过系数增加，诱发形成肺水肿。而当上呼吸道梗阻解除后，肺静脉回流增加，可进一步加重肺水肿^[4]。动物实验表明，当胸腔内负压加大，右心回流增加时，肺循环血流增加使毛细血管向组织间隙的渗出液超过肺淋巴回流，液体在肺间质积聚^[5]。一些学者认为由于年轻健壮的男性病人胸肌发达、深呼吸时可较大产生的胸腔内负压，所以出现上呼吸道梗阻后更容易导致负压性肺水肿^[6]。
　　负压性肺水肿的另一机制为低氧血症引起的后负荷增加。低氧血症可导致肺血管收缩，使肺毛细血管静水压进一步升高； 低氧血症也通过增加儿茶酚胺释放使体循环血管收缩，外周阻力增加，导致后负荷增加，引起左心室功能改变，表现为负压性肺水肿时心脏的射血分数下降^[4]。
　　上呼吸道梗阻后负压性肺水肿的特点为突发呼吸困难、心动过速、低氧血症、高CO₂血症以及上呼吸道梗阻解除后出现粉红色泡沫痰等，胸片显示双肺及肺；间质浸润、肺纹理增粗而心胸比正常^[4，6]； 肺水肿通常在解除梗阻后数分钟内出现，表现为出现快，正确处理后迅速缓解，临床症状和胸片表现在12～24h内可显著改善^[7]。本病例出现肺水肿的临床症状和胸片表现典型，诱因明确，治疗效果确实，与上呼吸道梗阻导致的负压性肺水肿病人的临床表现和病程经过相符。而导致上呼吸道梗阻的原因主要与麻醉恢复的早期的咽喉部肌肉力量不足，手术后包扎过紧以及口内手术后血液和分泌物较多有关。

病人出现急性肺水肿时，迅速正确的诊断和积极治疗至关重要。本病例的主要治疗措施包括及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅；充分供氧，确保SpO₂在95%以上；用50%乙醇作为去泡沫剂雾化吸入以清除呼吸道的泡沫痰；应用皮质类固醇激素地塞米松30～40mg以及控制输液量和抗感染治疗。经以上处理后病情迅速缓解，说明该治疗方案合理有效。
　　本病例的上呼吸道梗阻仅持续50秒左右，这提示我们，术后即使是短暂的上呼吸道梗阻也可能导致负压性肺水肿。 因此，进行头面部手术的全麻病人术后包扎时必须强调避免压迫病人的颌下部位，防止过紧的加压包扎，尽可能在病人完全清醒、咽喉部肌肉力量恢复并彻底清除口腔内分泌物后拔管。在拔出气管导管后病人出现急性上呼吸道梗阻时，应立即采取提下颌、放置口咽通气道或鼻咽通气道等措施进行积极的处理, 在尽可能短的时间内纠正上呼吸道梗阻，防止负压性肺水肿等并发症的出现。

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参考文献
1. Tami TA, Chu F, Wildes TO，et al. Pulmonary edema and acute upper airway obstruction. Laryngoscope, 1986; 96: 506-509
2. Kollef MH, Pluss J. Noncardiogenic pulmonary edema following upper airway obstruction: 7 case and a review of the literature. Medicine, 1991; 70: 91-98
3. Timby J, Reed C, Zeilender S，et al. Mechanical causes of pulmonary edema. Chest, 1990; 98: 973-979
4. Louis PJ, Fernandes R. Negative pressure pulmonary edema. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2002; 93: 4-6
5. Lang LA, Duncan PG, Shephard DA, et al. Pulmonary edema associated with airway obstruction. Can J Aanesth, 1990; 37: 210-218
6. Cascade PN, Alexander GD, Mackie DS. Negative-pressure pulmonary edema after endotracheal intubation. Radiology, 1993; 186: 671-675
7. Schwartz DR, Maroo A，Malhotra A，et al. Negative pressure pulmonary hemorrhage. Chest, 1999; 115: 1194-1197.