近年来需要外科手术治疗伴有支气管哮喘史的患者越来越多，由于哮喘疾病的特殊性，这类患者的围手术期治疗极为重要，否则有可能引起严重后果。本文报告我科近年行气管插管全身麻醉下哮喘急性发作患者2例，以提高对此类患者的重视与认识。

1  病例介绍

例1  男，45岁，因慢性结石性胆囊炎于2005年8月1日收入院拟在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，患者有支气管哮喘病史3年，1年前因哮喘急性发作在ICU行呼吸机治疗，近1年无发作，无药敏史。术前体检：一般情况好，血压125/77mmHg，心律齐，心率67次/min，双肺呼吸音清晰，未闻杂音，胸片检查：未见明显异常，心电图ST-T改变。于2005年8月3日行全身麻醉下行腹腔镜手术。采用咪唑安定、芬太尼、维库溴胺和异丙酚全麻诱导，同时给予地塞米松10mg。患者呼吸、心率、指脉搏血氧饱和度均正常，经口插管顺利。CO₂人工气腹后气道压上升2～3mmH₂O，术中指脉搏血氧饱和度均维持在98%以上。手术结束时在深麻醉下吸尽气管和口腔分泌物，术毕10min，患者自主呼吸自行恢复，为防止气管导管刺激诱发哮喘发作，迅速拔除气管导管吸氧观察，2min后发现指脉搏血氧饱和度迅速下降至75%，病人稍有躁动，面罩加压给氧2min后指脉搏血氧饱和度仍维持在75%～85%，气道阻力明显加大，心率由87次/min迅速上升至135次/min左右，血压上升至165/110mmHg左右，听诊双肺布满哮鸣音，考虑哮喘发作。面罩加压给氧同时经静脉滴注氢化可的松150mg和氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖40ml静脉缓慢注射，约15min后患者血氧饱和度仍维持在80%左、心率130次/min、血压160/100mmHg左右。此时患者神志已完全清醒，取来患者平时哮喘发作时使用的“喘康速”喷剂，经口喷用3次后患者哮喘症状迅速缓解，血氧饱和度迅速上升至96%以上。3min后患者呼吸再次急促困难，重复喷给3次后又迅速缓解，如此反复3次，在此过程中患者能根据自身哮喘状态要求使用“喘康速”喷剂，随后哮喘未再发作。

例2  男，22岁，因双侧鼻腔经常性鼻塞、喷嚏5年，门诊诊断为鼻中隔偏曲、下鼻甲黏膜肥厚入院治疗，于2006年10月11日拟在局麻下手术，入手术室时血压110/68mmHg，心率74次/min，律齐，心电图未见异常。手术开始前双侧鼻腔各喷雾1%地卡因约0.2ml，患者即出现鼻痒，喷嚏不断，约2min后患者面色苍白，大汗，呼气性呼吸困难，随紧急请麻醉科医师会诊并协助治疗。此刻患者血压155/105mmHg，心率125次/min，血氧饱和度降至85%左右，听诊双肺布满喘鸣音，患者挣扎坐起张口呼吸，并诉有哮喘病史5年，近半年未发作。迅速给予吸氧，5%葡萄糖生理盐水500ml加氢化可的松200mg快速静滴，鼓励患者放松并深呼吸，效果不明显，15min后取来沙丁胺醇喷剂，给予数喷后患者哮喘明显缓解，15min后患者血压、心率等恢复到术前水平，呼吸平稳，血氧饱和度上升至97%。随在严密监护下完成手术。

2  讨论

麻醉期间诱发诱发哮喘急性发作虽不多见，但哮喘一旦发作，如果不及时发现和治疗，可危及生命。麻醉手术期间哮喘急性发作的诱因主要有以下几点：气管插管不当（如浅麻醉下气管插管、拔管、刺激气管粘膜、气管插管过深刺激气管隆突等）、麻醉深度不够、药物选择不当、椎管内麻醉阻滞平面过广、寒冷刺激、输血等。本文例1考虑可能麻醉苏醒期麻醉变浅后气管导管刺激引起。例2考虑由于局麻药物地卡因引起。手术前麻醉会诊时对于伴有哮喘患者，术前要仔细询问哮喘发作、治疗史及治疗效果如何。术前常规进行肺功能检查和血气分析，以便估计病情和作相应的术前准备。实行规范化围手术期治疗，由于糖皮质激素发挥呼吸道局部效应需一段时间，所以预防性给药尤为重要，术前可常规给予外用激素喷鼻、泼尼松0.5～1.0mg/（kg·d）晨起空腹顿服3天，术中及术后2天给适量激素，无须减量即可停药。

哮喘患者麻醉用药原则上应尽量选择不引起组胺释放或能扩张支气管平滑肌的药物。吸入麻醉药均有舒张气管平滑肌的作用，被推荐用于哮喘患者的全身麻醉中；异丙酚有气道保护作用，可抑制麻醉诱导和插管引起的支气管收缩；氯胺酮在哮喘持续状态及支气管痉挛治疗中所起的重要作用已得到国内外的一致认可；大部分非去极化肌松药用于哮喘患者是安全的，卡肌宁有组胺释放作用，临床应该慎用；吗啡、硫喷妥钠有组胺释放作用，应慎用；快速输入低分子右旋糖酐可激惹肥大细胞释放组胺，易哮喘急性发作；地卡因可以诱发哮喘急性发作；β受体阻滞剂如拉贝洛尔也可引起哮喘发作，应慎用；新斯的明应增加呼吸道分泌物，也可能诱发哮喘。故术中要加强麻醉管理，注意药物应用，维持一定麻醉深度，减少刺激。

哮喘患者麻醉手术期间应将预防放在首位。应用抗胆碱药减少呼吸道分泌物和拮抗迷走神经张力；有过敏性体质者使用抗组胺药；术前可应用地西泮或咪唑安定等缓解患者精神高度紧张和精神抑郁；在气管插管前麻醉要适度加深，全麻诱导前即刻可吸入β₂受体激动剂；应避免气管导管插入过深；正确选择全麻药物；吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，也可持续静脉滴注利多卡因下拔管；避免浅麻醉诱发哮喘发作；未控制的哮喘或哮喘急性发作患者不应安排择期手术。

麻醉诱发哮喘急性发作多是速发性哮喘反应，首先是正确快速的诊断，去除诱因，其次是加压给氧，避免缺氧；抢救哮喘急性发作的最有效的给药途径就是经气管导管给予速效β₂受体兴奋剂如沙丁胺醇喷雾吸入。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时。同时给予氢化可的松100～200mg静脉注射，但激素的抗炎治疗并不能立即减轻症状；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾上腺素0.1mg静脉注射；酌情慎用氨茶碱，治疗剂量氨茶碱对气道平滑肌舒张作用很弱，对急性哮喘作用慢，不推荐和B受体激动药同时使用，可引起心律失常，必要时可分次小剂量（每次<50mg，总量250mg）。

综上所述，对哮喘患者术前应详细询问病史，充分了解心肺等全身情况，规范围手术期治疗，消除患者紧张情绪，尽量避免致敏因素刺激，做好哮喘急性发作的抢救准备。