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腹腔镜下胆囊切除术发现气管隆突变异一例

时间:2010-08-24 10:46:27  来源:  作者:

Discovery of the Protuberance Variation During Laparoscopic Cholecystectomy<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

 

陆珠凤 程华春

上海市杨浦区市东医院,上海 200438

Zhu-feng Lu,Hua-chun Cheng

Shi dong Hospital,Yang pu district, Shanghai 200438, China

 

一、病史资料

患者女性,41岁,身高160cm,体重54Kg,因“反复右上腹胀痛两月”门诊拟“慢性胆囊炎,胆石症”收治入院。

入院后体检: 神清,气管居中,两侧胸廓对称,呈椭圆型,前后径与左右径之比约1:1.5。呼吸运动平稳而有节律,以胸式呼吸为主,频率17次/分。听诊两肺呼吸音清,右上肺野呼吸音减弱,两肺下界无抬高,未闻及明显  音,心脏各瓣膜区未闻及杂音,心律齐。右上腹肋缘下轻压痛,Murphy's征阴性。

实验室相关报告: 胸片: 两肺纹理增多增粗,右上肺密度增高,右上肺野胸膜增厚。EKG: 窦性心律,T波改变。肝胆胰B超: 胆囊炎,胆石症,息肉不能除外。其余常规检查均正常范围。

既往史: 自述10年前曾因气管黏膜结核在上海肺科医院住院治疗。否认其他重要脏器疾病史。否认手术麻醉史。

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二、麻醉过程<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

患者入室后,即予EKG,NIBP, SpO2, PetCO2持续监测,心率82次/分,血压132/82mmHg, 脉搏氧饱和度99%,呼气末二氧化碳浓度36mmHg。平卧位行右侧颈内静脉置管开放静脉通路并间断监测中心静脉压。备妥麻醉药品及器械后,给予咪唑安定4mg, 芬太尼0.2mg, 卡肌宁50mg,异丙酚100mg静脉推注诱导,3分钟后去枕口腔明视下置入SHERIDAN ID7.5mm单腔气管导管,门齿处22cm固定。诱导过程平稳顺利,插管后生命体征平稳,头部垫5cm厚枕头。10分钟后手术开始,于脐孔,剑突下10mm, 左肋缘下腋前线,肋缘下锁骨中线4处分别打洞,调整手术床位置至上半身抬高30度,右侧抬高30度,同时使用AMIVIDEO气腹机腹腔充气,设置压力14mmHg, 流量6-8L/min, 2分钟内患者突然出现SpO2进行性下降,PetCO2下降,既而血压下降,心率增快,即检查气管导管位置,门齿刻度22cm,固定良好,呼吸回路无松脱。改手控呼吸,察觉气道阻力极大,呼吸囊内气体无法压入双肺,双肺听诊右侧呼吸音尚清,左侧呼吸音时有时无,嘱手术医师停止气腹,手术床恢复水平位。再托起下颌手控供气,气道阻力20mmHg, 两肺听诊呼吸音对称,5分钟内各项生命指标均恢复正常。气道负压吸引未吸出明显分泌物。重新气腹后手术继续进行,气道阻力波动于30~40mmHg, 术中手控呼吸,持续托下颌供气,调整头颈位置至左偏20度气道阻力最小,术中SpO2波动于96%~100%,PetCO2波动于45~55mnHg, 手术历时1小时30分钟。术毕用外径6mm的Olympus CLE:10纤维支气管镜行气道检查,纤支镜发现气管导管前端己顶在气管隆突上,左主支气管供气不良,调整气管导管位胃至门齿20cm始清楚看见气管隆突,19cm处能清晰看见双侧支气管开口。据此原因明确。

 

三、讨论

正常成年女性门齿到隆突距离24~26cm,本例患者气管导管留置深度22cm,按推算导管前端位置至少应在隆突上方2cm,但经纤支镜验证却顶在气管隆突上,退管至20cm才清楚看到隆突,说明患者存在解剖变异??隆突位置比常人高,该患者门齿到隆突距离实际为22cm, 再加上一开始上半身抬高30度,头下垫枕,患者颈部处于过屈状态,使导管前端位置更深,进入右侧主支气管内。后术中去枕持续保持抬下颌动作,实际上使颈过伸,部分纠正了患者的解剖异常带来的功能障碍。该患者我们术中所用的气管导管,经事后测量气囊远端至导管远端开口处距离6cm,如要保证导管前端至少位于隆突上2cm, 则气囊实际上己横跨声门。

经术后随访,该患者拔管后生命体征平稳,没有呼吸道不适主诉及异常体征,1周后痊愈出院。

这类患者的解剖变异临床上非常罕见,可能是先天性的异常,也可能是10年前气管黏膜结核瘢痕愈合所致解剖变形。总结这类病例,希望对临床工作有所启迪。

 

参考文献

1.杭燕南,庄心良,蒋豪等.当代麻醉学,上海: 上海科技出版社,2002; 805.

2.周饮海,钱燕宁,傅诚章.腹腔镜下肾上腺手术致肺气体栓塞样临床表现一例 报告.麻醉与监护论坛,2005; 12(3): 197-198

3. 安刚,薛富善等.现代麻醉学技术.北京: 科学技术文献出版社,2001; 410-411. 596-602.

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