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Cardiopulmonary－Cerebral Resuscitation： Two Case Report

陈志扬

复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，上海  200023

Zhi－yang Chen

Departmet of Aneshesology，Cancer Hospital，Affiliate of Fudan University

　　一、病例一

　　患者，男，55岁，多发性结肠息肉癌变，拟行全结肠切除术。术前访视患者无其他全身性疾病，ASA级，65kg。予T11－12硬膜外穿刺、右颈内静脉穿刺、左桡动脉穿刺连续监测动脉血压。于硬膜外腔注射0.5％布比卡因1、5、9ml，麻醉平面T3－S5，输山梨醇乳酸钠500ml、6％HEAS 1000ml。予咪唑安定2mg、异丙酚70mg、芬太尼0.2mg、Scoline0.1静脉注射诱导后，可清楚暴露声门，插入7.5mm气管导管，接麻醉机，手动挤压呼吸囊，听诊两肺呼吸音不明显。立即拔出气管导管，再次清楚暴露声门，插入气管导管，两肺呼吸音仍不明显。第三次插管后，发现病人胸廓高高抬起，无呼吸音。病人HR从75bpm降低到60、50、30、0bpm，有创动脉血压从130/80mmHg降低到60/20、0mmHg。立即拔出气管导管，5/4面罩加压给氧，胸外心脏按摩，病人胸廓下降。同时静脉注射阿托品0.5mg、肾上腺素1mg、异丙肾上腺素1mg。8分钟后病人恢复窦性心律，HR120bpm，血压75/60mmHg。予多巴胺80mg加阿明40mg加入5％葡萄糖盐水500ml中静脉点滴，维持血压在90～130/50～70mmHg之间。血气分析pH5.3。立即给予5％碳酸氢钠150ml、氢化可的松200mg、20％甘露醇250ml。用冰帽给病人头部降温，颈部、腋窝、腹股沟大动脉处用冰袋降温。5分钟后患者自主呼吸恢复至18BPM。10分钟血气分析pH7.3。15分钟血气pH6.2。再输入5％碳酸氢钠100ml。后血气分析结果正常，改为15分钟测1次血气。30分钟后患者出现烦躁、面部及四肢抽搐。予安定5mg静脉注射。送苏醒室，予5/4鼻气管插管成功、etCO235mmHg。血压、呼吸均稳定。1小时后送ICU，予杜冷丁100mg、氯丙嗪100mg、非乃根50mg加入0.9％NS50ml，注射10ml后余下药液用微泵静脉注射，阿端20mg、咪唑安定40mg及0.9％NS至50ml用微泵静脉注射，降温毯降温。12小时后患者清醒，生命体征、血气均正常，拔出气管导管。2天后送返普通病房。

　　在随后的接台手术麻醉插管后又出现同样的情况（本人也是麻醉操作者），立即考虑麻醉机故障，更换麻醉机后麻醉顺利至终。检查麻醉机时，发现PEEP键被设定在40cmH₂O最大处，本麻醉机为Dr?ger SA－Ⅱ，其独特的管道系统使得PEEP最大时，在手动状态（manual，非控制呼吸）也有效，插管接麻醉机后气道压立即达到40cmH₂O两肺被充分胀起，无呼吸音。长时间的肺胀导致肺血流受阻、气体交换障、胸内压急剧升高、回心血量减少，最终血压下降、心跳变慢、停止。

　　体会

　　术前常规检查麻醉机仅检查有无漏气，而未发现PEEP键被错误地设在最大处（0和40cmH₂O位置很近）是此次事件发生的主要原因，但本麻醉机的特殊管道途径给其发生提供了条件。在发现心跳停止后，立即拔出气管导管改用面罩加压通气，使气道压迅速下降，从根本上缓解了回心血量的减少。胸外心脏按摩有效，除阿托品静脉注射外，将肾上腺素1mg稀释至20ml，一边看有创动脉血压一边缓慢注射，可有效避免肾上腺素过量导致的血压过高。多巴胺、阿明对复苏后的血压维持起到了良好的作用。同时我们对心跳停止后的缺氧和酸中毒、脑水肿进行了针对性的预防和治疗。为了降低肌肉抽搐引起的氧耗增加，我们用长效肌松剂及镇静剂合用下呼吸机控制呼吸，传统的冬眠合剂也降低了代谢，降低氧耗。球结膜水肿程度不严重意味着脑水肿并不严重。

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　　二、病例二

　　患者，男，78岁，左上肺癌，拟行左肺上叶切除术。术前访视患者无其他全身性疾病，ASA级，68kg。硬膜外穿刺、右颈内静脉穿刺、右桡动脉穿刺连续监测动脉血压。硬膜外注射0.375％布比卡因1、5、5、9ml，麻醉平面确切，输山梨醇乳酸钠500ml、6％HEAS1000ml。予咪唑安定2mg、异丙酚70mg、芬太尼0.2mg、Scoline 0.1静脉注射诱导后，插入8.0mm气管导管。术中用异丙酚10ml/小时维持镇静、仙林维持肌松。手术基本顺利，残端稍有漏气，左中下肺能张开。病人清醒后血气示PCO₂ 50.2mmHg。停止吸氧15分钟后SaO₂ 94％，血压105/65mmHg，呼吸15BPM。拔管，结扎胸关，再观察15分钟，过床后患者能与麻醉医师对话，送ICU。车床出手术室15米至PACU门口，呼之不应。呼吸停止、大动脉搏动消失。立即经面罩加压给氧，气管插管。胸外心脏按摩、静脉注射阿托品0.5mg、肾上腺素1mg、异丙肾上腺素1mg。15分钟后病人心跳出现窦性心律，HR150bpm，血压70/40mmHg。予多巴胺80mg加阿明40mg加入5％葡萄糖盐水500ml中静脉维持血压不能维持，静脉注射肾上腺素1mg共9次。血压维持在95～105/40～65mmHg，HR在120～150bpm之间。10分钟后病人血压再次下降，改用多巴胺80mg加去甲肾上腺素4mg加入5％葡萄糖盐水500ml中静脉维持，间断注射新福林0.1mg，血压渐稳定在95～120/65～80mmHg之间，HR下降至100bpm。第1次血气分析示pH4.8.。立即给予5％碳酸氢钠150ml、氢化可的松200mg、20％甘露醇250ml。5分钟后血气分析pH5.3，加用5％碳酸氢钠100ml。再过5分钟血气分析pH6.1，立即追加5％碳酸氢钠150ml。用冰帽给病人头部降温，颈部、腋窝、腹股沟大动脉处用冰袋降温。35分钟血气分析pH7.3。后血气分析结果大致正常，改为15分钟测1次血气。患者血压、呼吸、血气、尿量均稳定。1小时后送ICU，呼吸机控制呼吸（PSV）。随后患者出现烦躁、四肢肌肉抽搐。予杜冷丁100mg、氯丙嗪100mg、非乃根50mg加入0.9％NS50ml，静脉注射10ml后余量用微泵静脉注射，阿端20mg、咪唑安定40mg及0.9％NS至50ml微泵静脉注射， 降温毯降温。4小时后检查病人时发现其球结膜水肿明显，再予20％甘露醇250ml静脉快速点滴，第二天改为q8h，抗生素预防感染。16小时后患者对呼叫有轻微的反应，自主呼吸不规则，约5BPM，仍予呼吸机维持呼吸（SIMV）。生命体征、血气均正常，4天后撤升压药，加强口腔护理及呼吸道护理，经胃管食物营养与静脉营养相结合，气管切开。6天后自主呼吸完全正常，符合脱机标准，予以撤呼吸机。每天用耳机连收音机让病人听其常听的节目4～6小时，嘱其家属和病人讲话，对病人进行全身按摩，让其四肢被动运动或对抗运动，不管病人反应如何。5天后患者对其家人的呼唤有准确反应、可睁眼。8天后能按指令完成动作，肌力佳。15天后拔出气管套管，转入普通病房。出院前患者行走自如、对话正常，对麻醉后发生的一切毫无记忆。18天后患者出院，3月后外科门诊随访，记忆完全恢复，一切正常。

　　体会

　　对于本例急性呼吸心跳骤停，我们在病例讨论时考虑主要有：1.气胸。在术毕张肺时，气管残端漏气明显，结扎胸腔引流管至送病人约5～10分钟左右，每次呼吸都有吸入气从残端进入胸膜腔，而且气体不易从残端呼出，气体积聚导致左肺中、下叶压缩、不张，直至纵隔左移（胸片证实），类似张力性气胸，最终导致急性呼吸心跳停止；2.交感抑制。本例麻醉以硬膜外阻滞为主，高位硬膜外阻滞使交感神经节前纤维阻滞，特别是心交感神经阻滞明显，迷走神经张力相对过剩。过床、搬动可使这种植物神5/4张力失衡进一步加重，出现急性呼吸心跳停止。

　　临床上许多急性呼吸心跳停止发生在送往病房的途中。病人高龄、开胸手术更应加以重视，在日常工作中，患者的PCO₂ 50.2mmHg一般也可接受。在过床后病人能应答可证明那一刻病人未出现心跳停止。发现后先用面罩加压通气，可使肺内立即有氧，胸外心脏按摩才有效，若先气管插管则有数分钟的时间，心外按摩使心脏射出的血也是无氧的。多巴胺、阿明对复苏后的血压维持不起作用时，我们改用多巴胺和去甲肾上腺素及新福林维持住血压，使心、脑、肾等重要生命器官的血供及时恢复。同时，我们对心跳停止后的缺氧和酸中毒、脑水肿进行了针对性的预防和治疗。缺氧引起酸中毒产生大量H⁺，在第一次纠正后，可再有后续H⁺释放入血，每5分钟检测一次血气分析为纠正酸中毒提供了依据。为了降低肌肉抽搐引起的氧耗增加，我们采用长效肌松剂及镇静剂合用下呼吸机控制呼吸。传统的冬眠合剂也降低了代谢。球结膜水肿程度与脑水肿的严重程度一般是平行的，我们把它作为降颅压药的使用依据。另外，在治疗性心肺脑复苏完成、病人情况稳定后，应刺激病人的听觉、触觉等，让这些神经冲动上传，维持大脑的兴奋；即使病人昏迷，让病人功能锻炼是非常必要的。本例复苏成功与病人家属长时间在其耳边呼唤有确切的作用，亲情可能是“特效药”。

　　作为这两例病人的麻醉和负责抢救的医生，我体会最深的是，作为当事人应该临危不乱，必须多名同事通力合作，有条不紊地指挥各项抢救措施，争分夺秒，在与死神的赛跑中占得先机。