大面积烧伤是临床常见严重创伤之一。烧伤后,由于组织损伤、疼痛、大量体液丢失、烧伤毒素、全身感染等影响,可引起广泛而持久的生理功能紊乱。烧伤面积超过30%或头面部等特殊部位的烧伤病人麻醉处理有一定的困难,尤其是烧伤面积超过50%需反复清创切痂植皮者,麻醉处理常遇到心律失常、电解质紊乱、出血量大、严重低蛋白血症、输液过多导致急性肺水肿等问题。本文总结我院41例烧伤病人的麻醉处理,旨在探讨大面积烧伤病人的麻醉选择与围术期管理。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2005年1月至2006年8月间我院收治大面积烧伤病人41例。其中男30例,女11例。年龄15~73岁,平均年龄(31±14)岁,其中35例病人在20~40岁之间。体重(均为平时体重)40~73kg,平均体重(61±9)kg。烧伤面积30%~99%,深度II~III°。烧伤种类有化学伤、爆炸伤、电击伤、火焰伤等。其中合并呼吸道吸入伤9例(气管切开6例)、肺部感染5例、肝肾功能损害7例、严重水电解质紊乱10例。全组均为择期清创术或清创切痂植皮术。 1.2 麻醉方法 术前禁食6~8h,入手术室后面罩吸氧。局麻下行右或左颈内静脉穿刺置入7F抗感染双腔深静脉导管,部分因颈部严重烧伤者则行左或右股静脉穿刺置管。吸氧去氮后静脉用阿托品0.01~0.02mg/kg、咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg全麻诱导,待肌松完善后气管插管或置喉罩(气管切开者除外)并机械通气。术中持续泵注异丙酚每小时3~5mg/kg、瑞芬太尼每分钟0.1~0.3μg/kg、维库溴胺每小时0.08mg/kg维持麻醉,根据血液动力学调整用量。切痂前常规使用敏感抗生素,术中输液速度一般为每小时15ml/kg,同时根据烧伤和切痂面积、估计创面出血量、手术时间、尿量、CVP等指标及时调整输入速度与输入量,全部输入液体和血制品均加温至40℃,术中按需行动脉血气和电解质测定并及时调整。 1.3 纠正电解质紊乱和围术期并发症的处理 全组围术期对于血钾低于3.5mmol/L及时补钾纠正,对于血钾高于5.5mmol/L的患者,及时补GI液(按葡萄糖克:胰岛素=6:1)、利尿和补充碳酸氢钠纠正酸中毒等处理。出现频发室性期前收缩予纠正电解质、补液和静注利多卡因;室上性速心动过速予补液和小剂量艾司洛尔;窦性心动过缓予阿托品0.01mg/kg;持续低血压予快速补充血容量、小剂量多巴胺泵注;术后急性肺水肿予强心利尿扩血管等处理。 1.4 监测项目 常规监测血压(BP,无创或有创)、心率(HR)和心电图(EKG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、鼻咽温,术中监测1~5次动脉血气和电解质。记录手术时间、术中出血量、尿量、输液及输血总量及最低体温等。 2 结果 2.1 手术情况 全组41例病人共行108例次手术(首次手术一般为烧伤后第3天,同一病人手术2~8次);手术时间38~175 min;术中体温均大于36℃。 2.2 血液动力学变化 本组术中血液动力学多数较稳定,短暂低血压多出现在全麻诱导后插管前和在大面积切痂出血量较多时,经补液、输血和使用多巴胺等血管活性药物处理后均迅速好转 2.3 补液、输血及出血 术中每例出血量约100~2000ml,尿量150~1750ml;每例输入晶体液500~2000ml、代血浆500~1000ml、血浆200~700ml、红细胞悬液2~6u(每单位u为300 ml)。 |