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面积烧伤病人的麻醉处理特点

时间:2010-08-24 10:46:28  来源:  作者:

 

大面积烧伤是临床常见严重创伤之一。烧伤后,由于组织损伤、疼痛、大量体液丢失、烧伤毒素、全身感染等影响,可引起广泛而持久的生理功能紊乱。烧伤面积超过30%或头面部等特殊部位的烧伤病人麻醉处理有一定的困难,尤其是烧伤面积超过50%需反复清创切痂植皮者,麻醉处理常遇到心律失常、电解质紊乱、出血量大、严重低蛋白血症、输液过多导致急性肺水肿等问题。本文总结我院41例烧伤病人的麻醉处理,旨在探讨大面积烧伤病人的麻醉选择与围术期管理。

1  资料与方法

1.1  一般资料  2005年1月至2006年8月间我院收治大面积烧伤病人41例。其中男30例,女11例。年龄15~73岁,平均年龄(31±14)岁,其中35例病人在20~40岁之间。体重(均为平时体重)40~73kg,平均体重(61±9)kg。烧伤面积30%~99%,深度II~III°。烧伤种类有化学伤、爆炸伤、电击伤、火焰伤等。其中合并呼吸道吸入伤9例(气管切开6例)、肺部感染5例、肝肾功能损害7例、严重水电解质紊乱10例。全组均为择期清创术或清创切痂植皮术。

1.2  麻醉方法  术前禁食6~8h,入手术室后面罩吸氧。局麻下行右或左颈内静脉穿刺置入7F抗感染双腔深静脉导管,部分因颈部严重烧伤者则行左或右股静脉穿刺置管。吸氧去氮后静脉用阿托品0.01~0.02mg/kg、咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg全麻诱导,待肌松完善后气管插管或置喉罩(气管切开者除外)并机械通气。术中持续泵注异丙酚每小时3~5mg/kg、瑞芬太尼每分钟0.1~0.3μg/kg、维库溴胺每小时0.08mg/kg维持麻醉,根据血液动力学调整用量。切痂前常规使用敏感抗生素,术中输液速度一般为每小时15ml/kg,同时根据烧伤和切痂面积、估计创面出血量、手术时间、尿量、CVP等指标及时调整输入速度与输入量,全部输入液体和血制品均加温至40℃,术中按需行动脉血气和电解质测定并及时调整。

1.3  纠正电解质紊乱和围术期并发症的处理  全组围术期对于血钾低于3.5mmol/L及时补钾纠正,对于血钾高于5.5mmol/L的患者,及时补GI液(按葡萄糖克:胰岛素=6:1)、利尿和补充碳酸氢钠纠正酸中毒等处理。出现频发室性期前收缩予纠正电解质、补液和静注利多卡因;室上性速心动过速予补液和小剂量艾司洛尔;窦性心动过缓予阿托品0.01mg/kg;持续低血压予快速补充血容量、小剂量多巴胺泵注;术后急性肺水肿予强心利尿扩血管等处理。

1.4  监测项目  常规监测血压(BP,无创或有创)、心率(HR)和心电图(EKG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、鼻咽温,术中监测1~5次动脉血气和电解质。记录手术时间、术中出血量、尿量、输液及输血总量及最低体温等。

2  结果

2.1  手术情况  全组41例病人共行108例次手术(首次手术一般为烧伤后第3天,同一病人手术2~8次);手术时间38~175 min;术中体温均大于36℃。

2.2  血液动力学变化  本组术中血液动力学多数较稳定,短暂低血压多出现在全麻诱导后插管前和在大面积切痂出血量较多时,经补液、输血和使用多巴胺等血管活性药物处理后均迅速好转

2.3  补液、输血及出血  术中每例出血量约100~2000ml,尿量150~1750ml;每例输入晶体液500~2000ml、代血浆500~1000ml、血浆200~700ml、红细胞悬液2~6u(每单位u为300 ml)。

 

 

 

2.4  电解质紊乱及围术期并发症  全组围术期共出现血钾低于3.5mmol/L3例次,血钾高于5.5mmol/L8例次,频发室性期前收缩2例次,室上性速心动过速12例次,窦性心动过缓15例次,持续低血压3例次,经对症处理后缓解或好转;2例次病人由于术中输液过多,且忽视CVP监测而导致术后急性肺水肿,经强心利尿扩血管等处理后约2h肺水肿控制并顺利拔除气管导管。

2.5  术后清醒、拔管与镇痛  全部108例次手术中除2例次术后早期并发急性肺水肿外,余106例次术毕30min内苏醒,除11例次患者原有气管造口管外,余95例次均顺利拔除气管导管或喉罩,安返病房,其中73例次术后行经静脉病人自控镇痛(PCIA)。全组无麻醉相关死亡。

3  讨论

3.1  重视术前准备,改善全身情况  烧伤病人麻醉手术的安全性取决于手术、麻醉处理和患者病情三方面。本组41例均为大面积烧伤,单次切痂面积大,部分患者合并呼吸道烧伤并感染、肝肾功能不全及严重电解质紊乱。因此,麻醉前对全身情况的评估以及充分的术前准备,改善病人的全身情况,最大程度地纠正低蛋白血症、贫血、酸碱和电解质紊乱是大面积烧伤病人安全渡过手术期,防止发生麻醉并发症的重要条件。

3.2  术中有效监测的建立  烧伤病人术前多存在不同程度的低血容量、水电解质和酸碱紊乱等,加之切痂时创面渗血及液体丧失多,因此围术期应严密监测BP、HR、EKG、SpO2、CVP、PETCO2、血气分析、电解质测定、尿量等。但一些在普通病人能轻松完成的监测在大面积烧伤病人却难于实施,比如双上肢烧伤者,难于行无创血压和SpO2监测、躯干四肢大面积烧伤者无法粘贴普通心电图电极而难于监测EKG等,因此建立有效的监测是大面积烧伤病人围术期麻醉处理和确保安全的前提。我们的经验是,对于无法安置无创血压袖带的四肢烧伤者采用直按动脉穿刺置管测压、对无法粘贴电极者用5号注射针刺入皮下连接心电图导联监测EKG、对于不同烧伤部位分别选择手指、耳垂和或皮肤粘贴探头监测SpO2、对颈部严重烧伤者则而行左或右股静脉穿刺置管输液并监测CVP以指导围术期液体治疗、机械通气期间则监测PETCO2并结合SpO2调整通气参数等措施,有效地解决了这一难题。

 

 

 

3.3  围术期稳定血液动力学的主要措施  严密监测、保持呼吸道通畅、充分供氧、合理补液输血是维持烧伤病人围术期血液动力学的稳定的前提。大面积烧伤病人早期常处于低血容量、低蛋白、贫血、电解质系乱状态,机体代偿能力低,再加上切痂致多量失血、失液,易导致低血压或休克。因此烧伤病人的容量监测十分重要,本组病例全部监测CVP,术中据CVP监测指导平衡液、代血浆的输注量和速度,同时调整晶胶输入比例、降低血液粘稠度,改善微循环;根据术前红细胞压积、切痂面积等指标,术始或术中即可适量输血,本组病例除3例发生显著低血压外,余105例次术中血流动力学均较平稳,进一步说明上述处理措施得当。此外,烧伤早期病人凝血功能下降,且切痂术止血困难,故术中输入新鲜冰冻血浆常可收到良好的止血效果。在除外肾功能不全的情况下,充沛的尿量是烧伤病人围术期血容量和重要脏器血供满意的简便和有价值的指标,因此本组病例全部留置导尿。大面积烧伤切痂植皮术输液输血量可达数千毫升,加之创面热量蒸发,术中极易导致低体温,低体温易致低血压、凝血功能障碍、氧离曲线左移、酸中毒、术后苏醒延迟、创面感染等并发症;因而,体温监测和术中保温对此类病人显得尤为重要,我们通过液体和血制品加温、术中保温、控制手术室环境温度等保温措施,结果全组病例体温均不低于36℃,证明这些简便的保温措施十分有效,值得试用。

3.4  麻醉选择与管理  大面积烧伤手术麻醉要求对呼吸循环干扰最少,力求平顺,镇痛完全。所以麻醉诱导和维持期间要保持循环稳定,保护重要脏器血液供应。本组病例在清创切痂植皮术中均选择气管插管(或喉罩)静脉复合全麻,术中行机械通气,从而确保围术期呼吸道通畅、保证机体充分的氧供、避免CO2蓄积。在用药方面,既往烧伤病人麻醉常用氯胺酮,该药虽然镇痛作用良好,但大面积烧伤病人由于低血容量等原因,机体代偿受限,其直接的心血管抑制作用常导致血压下降,术后苏醒较慢且不彻底,部分病人还有不同程度的精神症状,个别病人甚至瞻妄、躁动,影响植皮手术效果。为此本组病例应用短效静脉全麻药和麻醉性镇痛药异丙酚与瑞芬太尼维持麻醉。两药合用不仅在镇痛、镇静方面起到良好的互补作用,使麻醉更平稳,瑞芬太尼还可减少异丙酚用量,减轻了异丙酚的心血管抑制、血管扩张和反射性心率增快等不良反应,且因两药的输注时间相关血药半降时间(Context-Sensitive Plasma Half Time,即t1/2c-s)均较短,其中异丙酚为20~30min,瑞芬太尼仅3.7min;因而持续输注均无蓄积,停药后通常15min左右均能清醒且苏醒彻底质量高,患者合作。

3.5  纠正内环境紊乱,防治心律失常  本组内环境的主要变化是不同程度的代谢性酸中毒、低血钾、高血钾。烧伤患者酸中毒的主要治疗措施是充分的液体复苏,改善微循环,同时维持稳定的血压,必要时补充碳酸氢钠;此类病人应重视预防和处理高血钾,除了诱导期禁用琥珀胆碱外,对于烧伤面积大且伴感染、尿量偏少者,应特别注意血钾的监测,对血钾高于5.5mmol/L的患者,立即对症处理。持续的心电监测是及时发现心律失常的前提,本组术中心律失常主要为室性期前收缩、室上性速心动过速、窦性心动过缓。若心律失常对患者血液动力学无明显影响,则可以严密观察,若合并电解质紊乱和酸中毒,则首先纠正,通常心律失常就能控制,必要时也可适当使用抗心律失常药。

3.6  术后镇痛  既往烧伤病人的术后疼痛问题常不受重视,研究发现疼痛刺激可使烧伤病人产生呼吸、循环、消化、泌尿、神经内分泌、免疫和代谢等一系列病理生理反应,结果使机体的储备能力明显受损。为此我们对本组病例中无镇痛禁忌的73例次病人给予芬太尼PCIA,不仅有效地减轻围术期疼痛刺激对机体生理功能的不良影响,还消除多次手术对患者的心理创伤。

 

 

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