The Clinical Experiences of Anesthesia for Traumatic Rupture of the Bronchus (3 Cases)<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

邵栋　沈跃华
常州市第二人民医院麻醉科， 常州 213003

ABSTRACT

Objective：To summarize the clinical experiences of anesthesia for traumatic rupture of the bronchus.

Methods：Under total intravenous anesthesia, 3 patients were all performed tracheal intubation, one-lung ventilation and positive expiratory end pressure (PEEP) during operation.

Results：The effect of anesthesia was satisfied in every patient. After effective treatment, all patients recovered smoothly.

Conclusions：The anesthetic treatment is more suitable for traumatic rupture of the bronchus.

外伤性支气管断裂为上胸部严重闭合性挤压伤所致的一种少见病，易致呼吸循环功能的严重紊乱。目前认为本病一经确诊应立即行修补术^[1]，而这类手术的麻醉较复杂，难度大，风险高。现将我院两年内3例患者的麻醉处理报告如下:

一、临床资料
　　三例患者均因车祸致胸闷、气急入院。例1男性，3岁，例2女性，43岁，均既往体健，例3男性，64岁，有慢性支气管炎史。行x线检查诊断为支气管断裂，其中例1，2为右侧断裂，例3为左侧断裂。均予患侧胸腔闭式引流，持续吸氧，SpO₂能维持在90%以上，急诊行手术治疗。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

二、麻醉处理
　　常规面罩吸纯氧下予力月西0.1 mg/kg ，丙泊酚2 mg/kg ，芬太尼2 ug/kg，阿曲库铵0.6～0.8 mg/kg诱导，辅助呼吸，作用完全后，例1行普通气管导管插管至主气管，例2，3行健侧双腔气管导管插管。术中均静脉复合麻醉维持。例1予PCV模式、PEEP 5 cmH₂O控制呼吸，开胸后在术者的帮助下将气管导管插至左主支气管内，单肺通气，继续控制呼吸，SpO₂维持在95%左右。例2，3均予健侧单肺通气，IPPV模式、PEEP 5～10 cmH₂O控制呼吸。例2术中SpO₂能维持在90%以上。例3由于有肺部基础疾病，单肺通气时SpO₂只能在80%左右，立即在术者的帮助下行患肺插管高频通气，使SpO₂维持在90%以上。三例患者均在支气管吻合后予50cmH₂O气道加压通气，无漏气后关胸。例1将气管导管退至主气管，例2，3将双腔气管导管改为普通气管导管。
　　术后患者带管入ICU，呼吸机辅助呼吸，常规抗感染治疗，均术后1天拔管。例1住院30天后治愈出院，例2，3分别为38天和43天后治愈出院。

三、讨论
　　支气管断裂的患者并有严重的呼吸循环功能的紊乱，而麻醉处理的关键在于控制呼吸，维持良好的气体交换，从而达到循环功能的平稳。
　　1. 术前应了解患者的病史，各项辅助检查，判断支气管断裂的部位，并行胸腔闭式引流，同时准备好麻醉机、双腔气管导管、加长气管导管、钢丝螺纹管，有条件时可备用高频喷射呼吸机和消毒硅塑管。
　　2. 麻醉诱导及术中维持均应以静脉麻醉药为主。由于患者患肺术前已有萎缩，存在缺氧性肺血管收缩，有助于减少肺内分流，改善低氧血症^[2]。而吸入麻醉药可使这种反应减弱，故应避免使用。
　　3. 气管导管的使用上， 因双腔气管导管可以将患肺和健肺分开，防止分泌物及血液流向健侧，维持气道通畅^[3]，故为首选，如例2，3所用。但小儿由于无双腔气管导管，只可用普通气管导管插管，注意经常吸痰，尽量减少分泌物及血液流向健侧。
　　4. 术中呼吸管理，是手术成功的关键，而单肺通气是呼吸管理的方法之一。如例2，可保证健肺通气、气体交换良好，也利于术者手术操作，术中SpO₂维持在90%以上。例1虽然使用普通气管导管插管，开胸后在术者的帮助下，将气管导管插至健侧主支气管内，也是在单肺通气下完成手术的。但单肺通气可导致低氧血症，如例3由于有肺部基础疾病，SpO₂只能在80%左右，立即予患肺插管高频通气后，才使SpO₂维持在90%以上，从而缩短了单肺通气的时间和单肺缺氧的时间，减少分流、缺氧的机会^[4]，故可作为呼吸管理的第二种方法。
　　5. 外伤性支气管断裂的患者有合并创伤性湿肺的可能，术中可加用PEEP，通过开放气道，扩张肺泡，减少肺内过量液体产生，以及使肺内过量液体重新分布到影响气体交换较小的部位，从而改善低氧血症，提高肺顺应性。但PEEP可影响循环功能的稳定，应在血压平稳时使用，且注意在5～15 cmH₂O的范围内。
　　6. 支气管断裂吻合完毕后，以40～50 cmH₂O的气道压力行加压通气，检查是否吻合完全。
　　7. 术后均应改为保留普通气管导管入ICU，以易于呼吸道管理。人工呼吸支持时正压不宜过大，以免吻合口漏气及影响吻合口的愈合。

参考文献
1. Barmada H, Gibbons R.Tracheobronchial injury in blunt and penetrating chest trauma.Chest,1994; 10:74.
2. 张马卒,等.单肺麻醉期间氯胺酮和氟烷对肺内分流的不同影响.中华麻醉学杂志，1994; 14(3):200.
3. 舒晓燕. 外伤性支气管断裂三例的麻醉处理. 临床麻醉学杂志，2000;16(9):234.
4. 高天华. 高频通气在气管、支气管手术中的应用. 中华外科学杂志，1986; 24: 301.