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Respiratory Depression and Muscle Rigidity Induced by Sufentanyl：A Case Report

符莹莹  吴新民

北京大学第一医院麻醉科，北京  100034

Ying－ying Fu，Xin－min Wu

Department of Anesthesiology，the First Hospital，Affiliate of Peking University

　　一、病例报告

　　患者，男性，60岁，身高175cm，体重80kg，因“腰椎管狭窄，腰间盘突出症”择期行“椎管减压，椎弓根钉内固定术”。既往体健，否认高血压、糖尿病、哮喘及药物不良反应史。体格检查及实验室检查基本正常。予依托咪酯0.3mg／kg、爱可松0.6mg／kg及靶控输注舒芬太尼（效应室浓度0.4ng／ml，德国Impfstoffwerk Dessau－Tornau GmbH公司生产）全麻诱导，肌松完善后行气管插管，诱导期间无异常。术中持续吸入66％笑气及0.5％－1％七氟烷，靶控输注舒芬太尼（效应室浓度0.2ng／ml），间断追加爱可松10mg维持麻醉。持续监测血压、三导联心电图、脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）。术中平稳，血压、心率正常。控制通气潮气量600ml，呼吸频率10次／分，脉搏氧饱和度100％，PETCO₂35－40mmHg。手术共持续210分钟。

　　手术结束前40分钟停止追加肌松药，结束前20分钟停止靶控输注舒芬太尼（术中共输注舒芬太尼70ug）。手术结束后患者由俯卧位改为仰卧位后停止吸入麻醉药，呼唤患者有睁眼反应，给予新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗肌松残留作用。此时患者自主呼吸未恢复，仍然呼吸机控制呼吸。约1分钟后呼吸机报警，显示潮气量100～150ml，气道压>40cmH₂O，改为自主通气模式，患者无自主呼吸，呼唤患者不睁眼，心率和血压明显增高。立即行手控通气，听诊未闻及哮鸣音及痰鸣音，觉患者胸壁僵硬，通气时气道阻力大，伴脉搏血氧饱和度持续下降，最低降至85％，P_ETCO₂波型低平。继续手控快速通气，并持续静注阿片受体拮抗剂纳美芬20ug（0.25ug／kg），2分钟后觉气道阻力明显减小，P_ETCO₂波形显示正常，数值103～110mmHg，脉搏血氧饱和度100％。继续手控通气及静注纳美芬，5分钟后患者自主呼吸恢复至7次／分，P_ETCO₂85mmHg，行血气分析PaCO₂93.3mmHg，PaO₂243.3mmHg，电解质正常。15分钟后停止静注纳美芬（共注入纳美芬80ug），此时患者自主呼吸恢复满意，9～10次／分，呼唤睁眼，听诊双肺呼吸音清，P_ETCO₂57mmHg。15分钟后患者自主呼吸14次／分，潮气量>450ml，P_ETCO₂<45mmHg，脉搏氧饱和度100％，心率血压平稳，抬头>15秒后拔除气管导管。继续在恢复室观察30分钟，患者神智清楚，无呼吸困难，伤口疼痛等不适主诉，心率血压平稳，呼吸频率16～18次／分，脉搏血氧饱和度100％，安返病房。6小时后至病房随访，患者生命体征平稳，无不适主诉。术后第9天顺利恢复出院。

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　　二、讨论

　　本例患者手术结束停止所有麻醉药物并给予肌松拮抗后出现严重的呼吸抑制和肌僵，给予阿片受体拮抗剂后很快肌僵缓解，并自主呼吸恢复。患者既往无支气管哮喘及药物不良反应史，其术后通气困难考虑由舒芬太尼所致的严重胸壁肌肉僵硬引起。阿片类药物激动中枢的μ受体，除产生镇痛作用外还可导致中枢性呼吸抑制和躯干肌肉僵硬，从而影响胸壁顺应性，减少肺功能残气量以及潮气量，严重者可导致二氧化碳蓄积，血氧分压下降。其所致呼吸抑制及肌肉僵硬的发生率与药物的效价、剂量、注射速度有关。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的两倍，更易透过血－脑脊液屏障，与血浆蛋白结合率高，虽然消除半衰期较芬太尼短，但与阿片受体的亲和力较芬太尼强，其在肝内代谢后的代谢产物去甲舒芬太尼有药理活性，效价约为舒芬太尼的1／10，因此舒芬太尼不仅镇痛强度大，作用持续时间也更长，持续靶控输注后产生蓄积作用。本例患者诱导期间持续靶控输注舒芬太尼，给药速度较慢，并同时给予较大剂量的肌松剂，因此诱导期间并没有出现明显的肌僵及通气困难。由于术中持续输注舒芬太尼，剂量较大，且停药时间较晚，因此手术结束时血浆中的舒芬太尼的浓度较高，拮抗残留肌松作用后即表现出明显的呼吸抑制和肌肉僵硬。纳美芬是纯粹的阿片受体拮抗药，对μ受体有很强的亲和力，可拮抗残留的舒芬太尼引起的呼吸抑制和肌僵作用。本例患者给药2分钟后肌肉僵硬即明显缓解，15分钟后自主呼吸基本恢复正常。使用大剂量阿片受体拮抗剂时，由于阿片类药镇痛作用被逆转能导致突然的疼痛，可伴有血流动力学急骤变化（如高血压、心动过速等），因此拮抗麻醉性镇痛药时应小剂量缓慢给药。虽然舒芬太尼有呼吸抑制和肌僵的作用，但临床上引起严重的通气困难伴意识丧失的病例并不多见，一旦发生，若未及时处理可导致严重的后果，应引起我们麻醉医生的高度重视。诱导时给药应缓慢，手术结束前30分钟停止给药，以减少使用舒芬太尼引起术后呼吸抑制和肌僵。如果诱导时出现严重的肌僵至通气困难时，可给予琥珀胆碱快速诱导后气管插管控制通气。若手术结束后舒芬太尼残留所致呼吸抑制和肌僵，在保持气道通畅的情况下可给予阿片受体拮抗剂拮抗舒芬太尼的作用。