Anesthetic Management of DIC Induced by Hemorrhea Post Partum:A Case Report<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

曹爽　许嶷　周俊成

上海市长宁区妇幼保健医院麻醉科， 上海 200020

产后出血继发DIC是产科严重的合并症极易造成死亡。现将我院2005年4月的一例双胎剖宫产术后宫缩乏力，产后大出血致DIC患者的麻醉处理经过报告如下:

一、临床资料

患者女性，30岁，86 kg，168 cm，孕38周， G₂P₀，B超提示双胎(LOA/RsCA)，羊水偏多(AFI>200mm)。既往体健，孕期无殊。术前检查: 一般情况好，心肺肝肾功能血尿常规正常。患者于4月13日上午入手术室，开放静脉输液，行生命体征监测，BP:130/70 mmHg、HR:80 bpm、SpO₂ :100%。连硬外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，麻醉平面T8～S，效果满意。划皮5分钟后双胎前后顺利娩出，共重5300g，Apgar评分均为9-9分，羊水清，胎盘人工剥离。术中出血400 ml，羊水900 ml。双胎娩出后，即用20单位缩宫素宫体注射及20单位缩宫素静滴，术中子宫收缩尚可，手术顺利。结束时患者生命体征平稳，BP:122/66 mmHg、HR:92 bpm、SpO₂ :100%。麻醉平面T6～S。予患者舌下含服卡孕栓1 mg促进宫缩后安返病房。术后常规吸氧，心电监护及观察子宫收缩和阴道出血情况。患者术后阴道出血呈阵发性，量时多时少。 考虑为子宫收缩乏力，曾予欣母沛250 mg分次在宫体注射并持续宫底按摩，同时持续静滴宫缩剂，效果不佳。术后3小时阴道出血量共960 ml，且为鲜红色，无血凝块。复查血常规及凝血一套、3P试验，结果示PLT: 38×109/L (<100×109/L)，PT:50.6秒(11～15秒)， APTT: 76.7秒(38～42秒) 纤维蛋白原:1g/L (2～4g/L)。3P试验(+)结合临床即确诊DIC。输新鲜少浆血300 ml的同时准备手术。

患者于剖宫产术后4小时再次进入手术室，入室BP:90/58 mmHg， HR:168～176次/分，患者清醒，面色苍白，四肢湿冷。此时阴道出血达1160 ml。开放两路静脉(其中一路为颈内静脉)后，在安定2 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚80 mg、万可松4 mg诱导下气管插管，顺利。术中小剂量间断推入芬太尼、万可松及吸入异氟醚维持麻醉。术中见腹壁切口广泛渗血，腹腔内大量鲜红不凝血(1000ml)，子宫膨大如孕6个月大小，质地软如皮囊状，即行次全子宫切除。术中除补液外，输新鲜少浆血、血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物。同时监测CVP、尿量，复查血常规、血生化及肝肾功能，根据结果随时调整输液速度及药物种类。手术进行2小时后复查PT: 22.6秒，纤维蛋白原:1g/L、钾离子:6.32mmol/L、钙离子:1.77mmol/L。此时CVP为16 cmH₂O，尿量50 ml，考虑到已输入晶胶液体2300 ml及血制品1400ml，为防止急性心衰和急性肾衰，予速尿20 mg静脉推注。并补充葡酸钙1g静滴，40分钟后，尿量增至660 ml，CVP降至12cmH₂O。手术进行2.5小时测血气分析示: PH:7.343，二氧化碳分压35mmHg，碳酸氢根离子20.8mmol/L碱剩余-5 mmol/L，提示有代酸。输入100ml 5％碳酸氢钠。手术历经3.5小时，出血2500 ml，尿量800ml。共输乳酸林格氏液1800ml，血定安1800ml，0.9％NaCl 400ml。少浆血1350ml，血浆900ml，纤维蛋白原2g，凝血酶原复合物600PE。葡酸钙2g， 5％碳酸氢钠100ml。手术结束，患者BP:135/70mmHg，HR:90次/分。呼吸、神智已基本恢复，使用肌松拮抗后肌力完全恢复，清醒拔管。送入复苏室继续观察。术后10分钟复查钾离子4.98mmol/L，钠离子142mmol/L，氯离子106.5mmol/L，钙离子1.85mmol/L，此时患者情绪激动，恐惧不安。予以解释、安慰、疏导。同时静脉注入咪唑安定1mg镇静，患者情绪逐渐平稳。复苏1.5小时后，患者BP:140/70mmHg，HR:85次/分，CVP:6cmH₂O，尿量又增加了300ml。复查血气分析: PH:7.352，二氧化碳分压38mmHg，碳酸氢根离子22.8mmol/L碱剩余-3mmol/L ，属正常范围。患者安返病房，24小时心电监护。第二天术后随访，患者生命体征平稳。术后十天，母女平安出院。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

二、体会

1. 本病例DIC的发生是由产后大出血致失血性休克引起的，在数小时内发病，病情迅速恶化，属于DIC的急性型。临床主要表现为出血、休克、器官功能障碍和贫血。其特点是高凝期在临床上无明显表现，一旦出现症状即迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期。对于此类病例一经确诊，应在对症治疗的同时，尽快实行手术，解除病因。

2. 急性DIC者多可发生休克，一旦发生休克则DIC进一步加重。二者间呈恶性循环。该患者入手术室时即处于失血性休克状态，应尽快开放多路静脉通路，补充有效循环血容量。麻醉诱导时选用对循环干扰较轻微的药物，量宜小并分次注入。气管插管前可予以激素，利多卡因静脉滴入，局麻药喷喉，插管动作应尽量轻柔，避免喉头、气管粘膜下出血或血肿。

3. 术中除常规的心电血压监测外，应密切监测患者中心静脉压(CVP)和尿量。根据出入液体量和CVP来指导输液速度。在补充晶体液同时，应合理输入胶体和血液制品。既增加了有效循环血容量又提高了血液的携氧能力，改善微循环的同时保证了心、脑、肾等重要脏器的氧供。但同时要防止急性心衰和急性肾衰的发生。本病例中使用利尿剂减轻了心脏的前负荷，使体循环和肺循环充血症状得到缓解。纠正由代偿机制造成的钠和水的潴留。并且能使肾血流量和肾小球滤过率增加，预防急性肾衰。

4. DIC患者因为凝血和纤溶间的动态平衡被打破，消耗了大量的凝血因子，造成广泛出血、渗血。对症处理中应及时补充各种凝血因子，重新建立凝血和纤溶间的动态平衡。本病例中及时输入了纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物，是抢救成功的重要因素。

5. 另外在抢救中还应注意病人水电解质和酸碱平衡的调节,根据检查结果和血气分析报告随时调整治疗方案。本病例中使用5％的碳酸氢钠不仅可纠正代酸还起到降低血钾浓度的作用。其首次剂量2～4ml/kg，不可过量。否则易致碱血症及血液高渗状态。

6. 在大量输血的同时要注意防止“枸橼酸中毒”，库血中的枸橼酸盐在体内积存，和钙结合，使血钙降低。结果降低心肌收缩力、心排血量。当快速输血时，每输1000ml血需补充葡萄糖酸钙1g。