随着生活水平不断提高，人们生活方式和饮食习惯的改变，肥胖者逐渐增多。肥胖是一种代谢性疾病，随着体重增加，引起各脏器功能明显的异常改变，肥胖可引起呼吸、循环系统一系列生理病理改变，使心、肺储备功能，机体代偿和应激能力降低，在麻醉处理上有它一定的特殊性。另外肥胖病人背部脂肪堆积解剖不清楚，增加了麻醉操作难度，硬膜外腔阻滞麻醉失败率较正常人高，同样如实施全身气管内插管麻醉，患者常常因为颈短，喉头位置高，一次气管插管成功率低，术后易发生呼吸道梗阻，肺水肿或肺不张等并发症，因此给肥胖病人麻醉时，必须制定出切实可行的麻醉方案。作者将本院在2000～2005年间肥胖病人（按WHO诊断标准）47例麻醉处理体会介绍如下：

1  资料与方法

1.1  一般资料  本组肥胖病人47例，其中BMI值30～40kg/m²者43例，BMI值＞40kg/m²者4例；平均年龄42.3岁，男性18例，女性29例；汉族45例，畲族2例；手术病种：胆囊、胆道疾病15例，脑垂体瘤7例，乳腺癌6例，胃癌5例，阑尾炎3例，子宫肌瘤3例，剖宫产6例，髋关节置换2例；合并疾病：高血压27例，慢性肺心病3例，糖尿病23例，诊断有呼吸睡眠呼吸暂停综合征（SAS）16例。

1.2  麻醉方法  硬膜外阻滞麻醉12例，全麻45例，其中含硬膜外阻滞麻醉失败改全麻4例，45例全麻患者诱导时需用口咽通气道者12例，6例病人术前考虑插管难度大，选用清醒插管。

2  麻醉处理体会

2.1  术前准备  重视和充分做好术前访视，除常规的访视与体检外，着重检查呼吸系统及循环系统。麻醉前必须对病人的上呼吸道系统进行仔细评估，包括头颈活动度，下颌活动及张口度，鼻孔开放度，口咽部及牙齿排列的检查，对有睡眠呼吸暂停综合征（SAS）者，还应重点检查PaCO2有无增高，平躺仰卧有无憋气，必要时可以进行咽部及气管的CT检查，以了解口咽容积，估计气管插管的难度。考虑清醒插管的必须取得病人的合作与理解。术前还应注意循环系统的病理变化，包括高血压，心功能等情况。同时还应重视空腹血糖及尿酮体。如有异常，都应作适当治疗和处理，使病人心肺等功能在术前调整到最佳状态。在术前用药上，术前镇静剂尽量不用或少用，仅给阿托品0.5mg，最好在手术日晨口服胃复安或雷尼替丁，常规放置胃管，以防止吸入性肺炎的发生。在器械上，应特别准备困难插管所需的用具。

2.2  麻醉方法的选择  麻醉中不只是考虑麻醉对机体代谢的影响，更重要的是确保呼吸道通畅，维持循环的稳定，肥胖病人全麻后容易发生呼吸功能紊乱，笔者认为能用局麻的手术就不用全麻。对于下肢或下腹部的手术应首选连续硬膜外麻醉，因为肥胖病人腹内压较高，硬膜外静脉丛怒张，硬膜外腔相对变窄，局麻药用量应比正常减少30%，肥胖患者背部脂肪堆积解剖标志不清楚，给穿刺操作带来一定困难。本组12例病人从皮肤至硬膜外腔距离均超过6.5cm，最深达8.2cm。遇有硬膜外穿刺困难者要果断地改全麻，避免反复穿刺。本组中就有4例穿刺失败改全麻。近年来腰-硬膜外联合麻醉应用于肥胖患者术中，具有起效迅速，阻滞效果完全，也是一种较为理想选择。全麻诱导插管是肥胖病人最关键、最具风险的操作步骤。整个过程最好有两名以上有经验的麻醉医师协作。应根据评估插管困难度和麻醉医师的经验，选择清醒插管或快速诱导插管。对估计插管有一定困难者可试用清醒慢诱导插管，本组病例中6例（都诊断有SAS）选用清醒插管。肥胖病人主要表现为限制性通气功能障碍，尤其在仰卧位更为明显，主要是由于胸腹部堆积大量脂肪引起胸顺应性降低，膈肌升高，致功能余气量（FRC）、肺活量（VC）和肺总量减少，因而肥胖病人全麻诱导无通气期缺氧耐受时限短，故诱导前主张高流量面罩去氮给氧，尽量缩短插管的无通气期，避免反复试插，反复试插可触发支气管痉挛，有条件的情况下，清醒的纤维喉镜下插管是较为安全的方法。整个过程必须严密监测血氧饱和度，导管插入后，应检查其位置，用听诊或PetCO₂监测来判断。如果遇到需要气管切开的，对肥胖病人应采用去脂气管切开术。肥胖病人由于全身总水份减少、脂肪增多，因此亲脂性药物满足诱导剂量大、分布剂量大等要求，如丙泊酚就需要大剂量，而芬太尼的代谢与非肥胖者无差异。有人报道肥胖病人静脉使用丙泊酚术中易发生知晓的情况。肥胖病人对麻醉药容易蓄积，造成二次再分布。过去用浅平衡麻醉辅以大量肌松药深度阻滞，术毕过分依赖拮抗，当自主呼吸恢复后又可发生再箭毒化。应在麻醉深度适当的前提下，减少肌松药剂量，避免术后残余效应。对肥胖病人应加强术中常规监测，如监测心电图，SpO2，血压（血压袖带应根据上肢的粗细选择适当袖带），行全麻手术时应该有PetCO2监测，估计手术时间长，术中出血量比较多，最好准备动脉穿刺行直接动脉压监测。必要时还可采用血气分析和神经-肌肉阻滞监测。术中液体管理通常按病人的血压、尿量、脉搏来进行。合并有高血压的肥胖病人容易促发心肌梗死和脑血管意外而猝死，因此，围手术期血压的稳定至关重要。合并糖尿病的肥胖病人，术前要充分控制血糖，手术中应定时监测血糖，及时控制病情变化，防止发生酮症酸中毒。对于胸部或上腹部手术选择硬膜外麻醉配合浅全麻对肥胖病人应该是较理想的选择。

2.3  术后管理  肥胖病人全麻术后应严格掌握拔管指征，待病人意识完全清醒方可拔管，拔管前应充分吸入纯氧，吸净咽部分泌物，以防误吸，拔管后继续吸氧24h。危重病人可送入ICU（本组中有5例进入术后ICU，其中1例因胆源性胰腺炎死亡，1例困术前有中毒休克合并ARDS死亡，其余的康复出院），主要围绕呼吸功能的维持进行加强护理。术后尽早半坐位以增加功能残气量、改善低氧血症。术后镇痛可采用病人自控镇痛（PCAS），提供有效、安全的镇痛，能改善病人的心肺功能，有利于病人的术后康复。

总之，对于肥胖病人这一独特的群体进行手术麻醉存在许多困难和风险。作为麻醉医师，我们的宗旨就是尽可能的为他（她）们提供切实、安全、有效的治疗措施，帮助病人平稳的度过围术期。