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Postoperative Subdural Block Induced by Epidural Catheter Inserted into Subdural Space：Two Case Reports

张宁 徐铭军 黄海凝

首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100026

Ning zhang，Ming－jun Xu，Hai－ning Huang

Department of Anesthesiology，Beijing Obstetrics & Gynecolog Hosptical，Affiliate of Capital University of Medical Sciences，Beijing 100026，China

　　硬膜外导管误入硬膜下腔致硬膜下阻滞在临床偶有发生，只有通过造影成像方可确诊。北京妇产医院每年进行大量的腰－硬联合麻醉，术中术后镇痛效果好，但术后出现单侧肢体麻木等症状的病例时有发生，其原因也并非全是通常所考虑的导管置偏等原因，根据临床症状和造影剂成像发现有两例是由于硬膜外导管误入硬膜下腔所致，现报告如下。

　　病例一：患者，女，37岁，在腰－硬联合麻醉下行剖宫产术。于L2－3间隙以17G硬膜外针穿刺，突破感（＋）、负压（＋）、气泡回逸（＋）、注气无阻力，确认进入硬膜外腔。以25G腰麻针穿刺，见脑脊液流出后45秒内注入0.5％布比卡因1.5 ml，头端顺利置管4 cm，测麻醉平面于T6，麻醉手术历时45分钟。术毕回抽无脑脊液和血液，经硬膜外导管注入2 mg吗啡（稀释至8 ml），接镇痛泵：罗哌卡因80 mg、吗啡2 mg、生理盐水40 ml，共50 ml，2 ml/h。患者术后12小时左下肢麻木、运动障碍，针刺法测患者左侧T6～S3痛觉消失，左下肢肌力I级，Bromage2分，右侧肢体感觉、运动正常，刀口无痛，无循环、呼吸抑制。考虑导管置偏，局部麻药沉积过多，停泵未拔管。术后16小时病人刀口微痛，VA 为2.5分，左下肢感觉、运动略有好转，测左侧T8～S1痛觉消失，左下肢肌力仍为I级，Bromage1分，回抽无脑脊液，考虑导管误入硬膜下腔。通过硬膜外导管注入造影剂欧乃派克4 m l，数字化成像正侧位示造影剂呈细丝状向上逆行达T12水平（片子上缘只摄到T12）。左前斜位片（图1）：造影剂沿椎管外缘呈对称线状阴影；正位片（图2）：沿左侧脊柱椎管外缘呈线状阴影。造影剂均缺乏浓度梯度确诊导管误入硬膜下腔。

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　　硬膜下间隙阻滞的诊断尚无统一标准，Lubenow^[5]将其分为主要标准：

　　①回抽试验阴性；

　　②注入局麻药后出现广泛的神经阻滞。

　　次要标准：

　　①超过10分钟才出现延迟性感觉和运动神经阻滞；

　　②小剂量局麻药也能产生程度不同的运动神经阻滞；

　　③交感神经阻滞与局麻药用量不成比例。

　　根据主要标准和最少一项次要标准可作临床诊断。只有经过硬膜外导管注入造影剂才可明确诊断^[6]造影剂上行缺乏浓度梯度，此为硬膜下间隙的特征，若造影剂注入蛛网膜下腔，造影剂会随着脑脊液自下而上由浓逐渐变淡，形成浓度梯度^[7]。

　　病例一术后12小时有明显的左侧T6～S3广泛节段性感觉、运动阻滞现象，考虑直接将硬膜外导管置入硬膜下腔的可能性大，后经造影证实导管误入硬膜下腔隙。病例二患者术后6小时发现单侧肢体广泛感觉运动异常，麻醉操作顺利，且术中还经硬膜外导管追加一定量的局麻药，无广泛阻滞征象可确定术中导管在硬膜外腔。但术后出现硬膜下腔阻滞的现象，考虑导管未固定牢固，术后搬动患者或患者在床上挪动造成导管误入硬膜下腔。由于脊髓前角含运动神经和交感神经纤维，后角含感觉神经纤维，且蛛网膜和硬膜分别与背侧神经根附着，共同与腹侧神经根附着^[8]。基于此解剖结构，仰卧位时，由于硬膜下间隙的背部和侧部的间隙较大，镇痛液主要聚积于此，故感觉神经阻滞充分，而运动神经和交感神经阻滞较轻，加之扩容和机体代偿，所以病人循环稳定。而且，硬膜下间隙有疏松组织分隔，硬膜外导管置入后很容易偏向一侧，加之低浓度持续微量局麻药泵入很容易出现单侧肢体感觉运动阻滞现象。

　　结合两病例总结防止硬膜外导管误入硬膜下腔应注意以下几点：

　　①硬膜外穿刺切忌用力过猛过深，否则穿刺针斜面有可能进入硬膜下腔，加之反复的注气试验扩张、分离了潜在的硬膜下间隙，导管易误入；

　　②硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，再旋转180°可能划破硬膜至硬膜下间隙。此情况常见先向头端或尾端注药，然后反向旋转置管，多用于妇科盆腔手术的麻醉，临床应尽量避免，可用腰－硬联合麻醉技术代替；

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参考文献

1. 黄盛辉，主编. 实用硬脊膜外腔神经阻滞学.第2版. 北京：科学出版社，2001.26.

2. 庄心良，曾因民，陈伯銮，主编.现代麻醉学.第3版. 北京：人民卫生出版社，2003.1102.

3. Blomberg RG. The lumber subdural extraaraxhnoid space of humans：an anatomical study using spinaloscopy in autopsy. Anesth Analg ，1987，66：177.

4. Mehtam. Extradural block comfirmation of the injection by X－ray minitoriny. Anaesthesia，1985，40：1009.

5. Lubenow T.Inadventent subdural injection：a complication of on epidural block .Anesth Analg，1988，67：175.

6. 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.625－651.

7. 涂蓉，陈春美，俞安乐.碘水剂椎管造影误入硬膜下腔的影像学分析.放射学实践，1999，14：20－22.

8. 孟庆云.局麻药注入硬膜下腔－硬膜外麻醉并发症.国外医学 麻醉学与复苏分册，1987.8：126.