2006年10月我院ICU连续收治因巨大甲状腺肿并伴发其它疾病情况下困难气道（difficult airway）患者2例，成、败各1例，现将处理经过及相关经验教训报道如下：

病例一，女，74岁，因“胸闷气急1天”以“哮喘”收入呼吸内科。患者既往有房颤史十余年及脑梗塞病史2年，查体甲状腺Ⅲ度肿大，CT（图1）示两侧甲状腺弥漫性肿大钙化，邻近颈段气管受压狭窄。当晚十时患者因呼吸困难转入ICU，予BiPAP呼吸机支持、解痉平喘后缓解，次晨呼吸困难再度加重，考虑呼吸道严重梗阻。急送入手术室，取坐位并纯氧吸入，心电、有创血压监测、吸痰、器械药物等充分准备。在SpO₂稳定于98%以上后分次静注力月西3mg及芬太尼0.1mg，常规2%利多卡因及麻黄碱滴鼻，待患者较安静合作后，将ID6.5气管导管套入纤支镜，吸氧同时行镜检见声门痉挛狭窄，予完善表麻，进入声门后见气管受压变形，见隆突后轻柔送入气管导管，退出纤支镜接麻醉机通气，予全麻机械控制呼吸，行气管切开并置入加长型气切套管。术后患者呼吸情况稳定，复查CT结果如图2所示，拟择期切除甲状腺肿，但患者（及家属）不能接受手术风险，带金属气切套管出院，定期随访。

病例二，女，76岁，因“头部外伤１月，头痛乏力20天，加重并咳嗽气急3天”从外院转入。患者既往有甲状腺肿大、甲亢病史近二十年，门诊治疗后甲减；有高血压病史半年，未正规服药治疗。入院神清，双侧甲状腺Ⅲ度肿大，以右侧为重，有血管杂音，质软，活动较差；双肺及颈部可及明显痰鸣音，查血钾2.76mmol/L。头颅CT示左侧广泛硬膜下血肿，中线偏移明显；颈部超声提示甲状腺重度肿大压迫气管；MR（图3、4）示颈部软组织内见巨大占位，下端伸入上纵隔，气管受压向右侧推移、变形伴有狭窄。颈部增强CT（图5）提示气道狭窄远端距隆突约3.9cm。因随时可能发生窒息，请相关科会诊，麻醉科认为气管插管困难极大，且暂无紧急气管插管指征；五官科要求在气管插管基础上气管切开，但气管切开难度及风险仍极大。暂行内科抗感染、化痰、降颅压等处理，患者病情曾有所好转，但于入院后第3天晚上零点左右突发气急加重，端坐呼吸，吸气喉鸣，胸廓活动度差，双肺满布哮鸣音，BP 235/125mmHg，HR140次/分，RR 35次/分，SpO₂ 87%。急送入ICU行BiPAP呼吸机支持，SpO₂达100%，患者气急症状消失，安静入睡，听诊哮鸣音消失。患者又分别于入院后第5天和第7天的14时和17时发作三次严重气急，前二次均在BiPAP呼吸支持下症状好转，但第三次伴发意识不清，BiPAP呼吸支持下SpO₂<90%。急召麻醉科、五官科及呼吸内科联合抢救，拟行紧急气管插管。先静注力月西1mg镇静，效差再加注3mg，同时行加压面罩人工辅助通气，SpO₂ 提升到100%。置入喉镜行咽喉喷雾表麻，窥声门不清，喉水肿、分泌物较多，吸除后试插三次失败，换人最终插入ID6.0气管导管，置入深度24cm，听诊双肺呼吸音对称，固定并接呼吸机支持通气。次日行硬膜下血肿清除术，稳定数日后因伴发肺部感染等原因病情逐渐恶化，全身水肿，右侧头颈部肿胀明显，气道峰压高达40mmHg，纯氧通气下SpO₂低至85%，但纤支镜检查未见气管支气管内明显阻塞。请呼吸科、麻醉科、五官科共同会诊后认为更换气管导管及紧急气管切开等极易致立即窒息死亡，以维持原气管插管继行生命支持为宜，患者于次日血压剧降、心跳呼吸停止死亡。

讨论

我国自二十世纪九十年代以来，随着“碘盐”的普及，甲状腺肿患病率显著下降，因巨大甲状腺肿致气管受压变形狭窄者已极少见，然而我院ICU一月内连续收治类似病例2例，其中例一入院时还被误诊，说明对该类病症的防治还应给予足够的重视。

凡可扪及肿大的甲状腺和/或可扪及甲状腺结节即定义为甲状腺肿，多呈弥漫性对称性肿大，晚期亦可呈结节性。由于其毗邻气管，侵犯、压迫气管而引起气管软化和气管狭窄。此类气管狭窄起病缓慢，中度以下狭窄时呼吸困难较为隐匿，但在精神紧张或并发气管、肺部感染等情况下，即可因痰液堵塞、气管痉挛而加重气道梗阻并出现呼吸困难症状，还常被误诊为支气管哮喘、肺心病等（如病例一）。患者一旦出现明显气促症状，多即意味着气管已严重狭窄，极易迅速产生窒息而危及患者生命。该急危重症因病情特别复杂而处理难度大、风险高，有必要加强对该其的认识和处理。

Ferson等认为CT和MRI可以提供清晰的气道局部结构，可有效提高对病理改变引起的困难气道的评价和管理能力。除了直接获得的横截位图像外，通过图像的三维重建，还可以获得气道矢状位和冠状位图像，能帮助医师从各个角度对气道进行观察、测量和分析。上述2例患者CT和MRI结果显示甲状腺重度肿大，气管受压变形狭窄，且狭窄部位低，属典型的困难气道。

处理上首选清醒气管插管且导管头端必须越过梗阻部，但须提及的是，对不用任何镇静或麻醉即直接强行喉镜暴露声门插管的方法应该彻底摈弃，因为这种暴力插管方法易引起声门、气道严重痉挛致插管失败或声门、气道等结构的严重损伤、全身性剧烈应激反应。另外，为避免导管过粗插管失败或气道损伤，宜选择较小型号的不易压瘪的内衬金属丝的导管为宜。若气道受压狭窄部位低，为使气管导管头端越过狭窄部位，一般不选择经鼻插管。插管前需要做好解释工作，取得病人合作，由于肿瘤压迫气管，患者体位略向健侧调整，配合完善的表面麻醉，插管成功率将显著提高。

反思2例病人抢救的经验和教训，尽早气管切开并手术解除气管压迫是解决这类病人气道问题的关键。例一成功之处在于在周密准备情况下果断地迅速给予气管插管和气管切开，这一点或许正是例二失败之处，因为例二患者气道问题较慢性硬膜下血肿相比前者更为紧迫，气管切开应优先或与开颅血肿清除术同台进行，这样才能掌握主动，争取到良好的转归。