目的  探讨外伤性新鲜关节脱位在手法复位中麻醉方法的选择及其各自的优缺点。

1  关节脱位麻醉下手法复位麻醉方法的基本要求

    操作相对简单、诱导平稳舒适、显效快、肌松作用明显而维持时间不需太长、生理扰乱少，苏醒后无恶心呕吐等不适应。

2  复位中常用的麻醉方法

2.1  硫贲妥钠（SP）

    操作  麻醉前尽可能禁饮食4h～6h，患者平卧，为方便复位有时可让患者平卧室内软垫上，如髋关节脱位的Allis法，低流量鼻导管给氧，并以监测仪监测生命体征。用2.5% SP缓慢静脉注射，一般为4～6mg·kg^-1。一般静注8～12秒即能发挥作用，15～30秒后神志消失，再继续缓慢静注3～5ml保持在意识和疼痛反应消失状态即可进行复位，复位完成后约5min后即清醒。

    注意事项  静推硫贲妥钠时需密切注意有无呼吸抑制现象，慎重掌握推注速度，必要时予面罩给氧或气管插管。

    评价SP麻醉具有诱导平稳舒适、显效快、肌松效果好、作用维持时间短、苏醒后无恶心呕吐、生理扰乱少等优点。主要用于髋、膝关节等的复位。

2.2  异丙酚

    操作  禁饮食，入手术室后首先将患者摆放合适体位，监测BP、HP、SpO₂，准备好吸氧设备，然后打开静脉通路，静脉注射异丙酚1.5mg·kg-1～2.5mg·kg-1，以呼之不应作为神志消失的标志，神志消失后行手法复位。术毕呼之睁眼即为意识恢复，能按指令准确指鼻作为定向力恢复。

    注意事项  异丙酚对呼吸、循环有一定的影响。据报道，单次诱导剂量可致动脉压下降，在术前已有原发性高血压的患者中要特别注意。异丙酚由于增加了迷走神经张力，可引起心率减慢。异丙酚静脉注射后随着患者睡眠加深，可引起呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停顿，随之发生SpO2的下降。但如果术前准备充分，术中密切观察，发现该种情况，迅速托起下颌，辅助呼吸，充分供氧就能迅速恢复。

    评价  异丙酚作为一种静脉麻醉药，具有起效快、时效短、可控性强及醒后舒适的特征。患者入睡后全身放松，肌肉松驰，极利于关节脱位后的手术复位。

2.3  依托咪酯——芬太尼静脉复合麻醉

    操作  术前用药同一般手术，阿托品0.5mg肌注，麻醉方法采用依托咪酯15～20mg一次静注配加芬太尼0.1mg静注，同时保持供氧，复位时间分别为5～15min。结束后病人经呼唤或刺激时可睁眼，反射也较灵敏，部分病人需经过一段时间的嗜睡状态。

    注意事项  因芬太尼的清除时间长，病人术后尚需留观或住院观察。

评价  该药不改变丘脑与脑干的痛觉传导，缺乏镇痛作用，复合应用芬太尼不但增加其麻醉效果还可以消除依托咪酯引起肌阵挛的不良反应，复位过程中病人的血压、心率、血氧饱合度无异常改变，也无呛咳、肌痉挛等不良反应，与硫苯妥钠、异丙酚相比显然是对血液动力学影响最小的一种静脉麻醉药，其优点还可使冠状血管阻力降低、冠状灌注量增加也可适于心脏病人的麻醉，依托咪酯对通气功能抑制极小。

2.4  氯胺酮

操作  盐酸氯胺酮静脉注射（每千克体重2mg），1～2分钟后开始复位；肌肉注射（每千克体重4mg），平均4分钟左右开始复位。在麻醉中对所有患儿均开放呼吸机并自主呼吸。

    注意事项  氯胺酮麻醉患儿苏醒相对较迟，且血氧饱和度常有下降，此为呼吸受到抑制所致，在少数儿童可引起支气管痉挛，应用时应由麻醉师或熟悉呼吸机操作的住院医师专门负责，并由专人护理。

    评价  氯胺酮麻醉适用于幼儿、儿童的关节脱位，骨折的复位辅助，麻醉可靠、安全，能快速提供满意的麻醉并有效地保证手术实施。

2.5  其它方法

    关节内局部麻醉：操作简单，有一定的镇痛效果，起效也快，但术后必须平卧6h，还需补充一定量的液体，麻醉后并发症；头痛、恶心、呕吐、尿潴留常见，不适用于门诊病人，对于单纯关节复位较少使用。臂丛神经阻滞；对于上肢的关节脱位手法复位术，常选择臂丛神经阻滞，臂丛麻醉，如果患者肥胖则成功率低，起效慢，效果不确定且肌松差，故难达到在关节脱位手法复位术中应用的理想要求。安氟醚：操作难度大，不易控制，并且容易污染空气，副作用大，现已基本弃用。静脉内区域麻醉：因其需使用止血带而局限于小关节，故主要用于骨折闭合或开放复位，对于关节脱位意义不大。中医耳针麻醉：治疗时一般采用主穴与辅穴分别连接同一电路输出的两个极点，主穴皮质下，交感有较强的镇痛作用，与辅穴相配起到了相辅相成的效果，使复位手法得以轻揉自如地完成，提高了复位的成功率。是一种比较安全、简单有效的治疗方法。

3  结论

    一种好的麻醉方法能为关节复位提供一个无痛、肌松、安全的环境，从我们的实践来分析异丙酚及硫贲妥钠麻醉能较好地满足以上要求，其中异丙酚因可控制性较强，目前使用较多，而SP则价格相对低廉，二者实际应用效果都较理想。依托咪酯——芬太尼静脉复合麻醉则因芬太尼的清除时间长，病人术后需留观或住院观察而使其使用受到一定的限制。对于年龄较小的儿童则可考虑氯胺酮麻醉，技术比较成熟，目前亦有丙酚用于儿童患者，但相关研究尚少。在监护条件一般的情况下，臂丛麻醉用于上肢的关节脱位仍可选择。中医耳针麻醉过程中患者痛觉较为迟钝，但大脑保持清醒，其他各种感觉和运动能仍属正常，患者可充分发挥主观能动作用配合手法复位，既可提高手法复位的成功率，又可减少复位过程中并发症的发生，故亦可作为一种不错的尝试。当然具体选择何种方法还需结合当地的医疗条件及术者的经验习惯等。