一、病例简介

病例1，男，24岁，公司职员，主因“咳嗽、咯血伴下肢皮肤紫癜一月，泡沫尿半月。”于2006年03月09日入院。入院前一个月受凉后出现咳嗽、咯血，渐双下肢对称性散在皮肤紫癜。半月前发现尿泡沫增多，在外院查尿常规示：尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量1.06g。入院查体：神志清，体温37.5°C，呼吸30次/min，两肺呼吸音低，闻及湿啰音，心脏未见异常，右侧肾区有明显叩击痛，余未见明显异常。实验室检查：血常规，WBC 8.0´10⁹/L，Hb 88g/L；血沉 30 mm/h；肾功能，sCr 340 umol/L，BUN 12 mmol/L。胸片示两肺弥漫性斑片状渗出。入院后查ANCA-PR3（+），肾脏活检示：显微镜下小血管炎性肾炎。诊断为：原发性系统性血管炎。因患者咯血加重，呼吸增快至40余次/min，予以甲基强的松龙1.0g加CTX 0.8 冲击。呼吸困难持续加重，面罩吸氧大于10L/min，氧饱和度仍持续低于90%，3月14日血气分析示：pH 7.39 ，PaO₂ 48mmHg、PaCO₂ 31mmHg，当天转入ICU。立即予以气管插管，机械通气，呼吸机模式为BIPAP，条件：Ph 28cmH₂O，PEEP 6 cmH₂O，f 24次/min，Ti 1.5s，FiO₂ 100%。时患者SPO₂仅80%左右，最低仅70%左右。时血气分析示pH 7.29，PaO₂ 48mmHg  PaCO₂ 50mmHg，肾功能sCr上升至 530 umol/L，。当天即予以床边血浆置换治疗，4L/d，共进行5天治疗，同时继续予以甲强龙80mg/d，CTX 0.2，qod，两天后患者呼吸机FiO₂降低至60%，SpO₂上升至90%，血气示：pH 7.33，PaO₂ 62mmHg、PaCO₂ 47mmHg，三天后呼吸机模式改为PS，FiO₂降低至40%，血浆置换治疗第四天顺利脱机拔管，予以面罩吸氧后呼吸在24次/min，SpO₂在95%以上，胸片提示两肺渗出明显减少。肾功能sCr下降至 230 umol/L。3月21日转至普通病房及继续予以激素加CTX维持治疗，4月14日患者病情缓解出院。

病例2，女性，24岁，文员。主因“泡沫尿十余天，咯血六天，胸闷气急三天。”于4月12日自外院转入我院，收入ICU病房。患者三月前足月分娩产一健康女婴，当时血常规Hb 91g/L。入院前十余天发现尿中泡沫明显增多，六天前出现咯血，咯鲜红色血，外院予诊断排除肺结核，以抗炎止血等治疗后无好转。三天后渐出现胸闷气急，胸片提示：两肺弥漫性浸润影。当时患者无腹痛、腹泻，无关节疼痛。入院查体：神志清，贫血貌，体温37.5°C，呼吸35次/min，两肺呼吸音低，闻及细湿啰音，余未见明显异常。实验室检查：血常规，WBC 4.0 ´109/L，Hb 51 g/L，肾功能sCr 228umol/L、BUN 12mmol/L。胸片示：两肺广泛实变。患者入院后查ANCA-PR3（+）。诊断为：原发性系统性血管炎。立即予以甲强龙1.0/d冲击，联合CTX 0.2，qod，并予以输血等支持治疗，面罩吸氧10L/min，SpO₂在94%左右，呼吸偏快约30次/min。冲击两天后患者咯血症状加重，呼吸增快至40次/min以上，SpO₂下降至85%，胸片示：两肺渗出较前增多。4月15日行气管插管，机械通气。呼吸机模式为BIPAP，条件：Ph 24cmH₂O，PEEP 10 cmH₂O，f 20次/min，Ti 1.3s，FiO₂ 80%。时患者SPO₂ 93%左右，血气分析示：pH 7.37，PaO₂ 63mmHg、PaCO₂ 44mmHg。4月17日行床边血浆置换3.5L/d，同时继续甲强龙减至80mg/d维持，CTX继续应用。两天后患者呼吸机FiO₂降低至60%，PEEP降低至6cmH₂O，肺部体征及胸片均提示好转。4月21日顺利脱机拔管，予以鼻导管吸氧4L/min，SpO₂能在95%以上，肾功能sCr降低至210umol/L。4月23日转至本院风湿科继续治疗。

二、讨论

系统性血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病，可分为原发性和继发性，继发性是指继发于其他疾病如感染、系统性红斑狼疮等，原发性系统性小血管炎指目前病因不明者。原发性小血管炎可发生于任何年龄，以青年男性多见，平均年龄21~27岁。肾脏是最常见的致死性的受累部位，约1/3患者有肉眼血尿、蛋白尿，但肾病综合征及高血压并不多。大部分患者表现为进行性少尿，肾功能损伤，半数患者呈急进性肾炎表现。肺是除肾脏外最易受累的器官，肺出血约占原发性小血管患者的30%~50%，临床表现为血痰或咯血，患者可有严重的呼吸困难甚至可发展为呼吸衰竭，严重者可因大咳血窒息死亡^[1]。部分患者血清ANCA阳性，ANCA相关性小血管炎引起的肺泡出血/坏死性、新月体性肾小球肾炎病情凶险，不予治疗1年死亡率达到80%，治疗后5年生存率为30~35%^[2]。

1914年Abel首次提出了血浆置换的概念，直到1970年代中期因其对肺出血-肾炎综合征的疗效而得到广泛的应用。血浆置换的作用基础是血浆中存在可被去除的致病性的病理性的大分子物质，通过血浆置换治疗可及时、快速地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原、尿毒症毒素等。它对致病因子的清除要较静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效。它也能刺激B细胞的应答，使之对细胞毒类药物更敏感^[3]。

我科收治的两例患者其ANCA-PR3阳性，诊断为ANCA相关性小血管炎。其循环中的ANCA在血管炎发病中有重要作用，清除致病因子的治疗必不可少。除使用CTX抑制B细胞产生抗体外，在重症患者中还使用甲基强的松龙冲击治疗。对于轻、中度损害的患者，多个对照/非对照研究显示没有必要把血浆置换作为常规治疗。但对于肾功能减退到需要透析的重症患者，血浆置换配合CTX的使用，能促进其肾功能的恢复。Klemmer也报道血浆置换、甲强龙和静脉CTX能有效治疗患者的重度肺出血。我科两例患者均在甲强龙冲击后肺部出血改善不明显，低氧血症进行性加重的情况下予气管插管，行机械通气。由于机械通气为血浆置换治疗提供了时间，经过血浆置换治疗，两名患者均顺利脱机拔管，同时肾功能明显改善。

虽然血浆置换能够降低血浆中的致病因子，但并未针对病因进行治疗；血浆置换可刺激产生致病因子的B细胞增殖和分泌致病因子的反弹。对自身免疫疾病，在血浆置换前、后仍然必须坚持激素或CTX等免疫抑制剂的治疗。另外，对于肾功能严重衰竭的患者，由于大量新月体占据肾脏，使之迅速纤维化，造成肾脏不可逆的损伤，特别对于血肌酐>707.2umol/L的患者不提倡上述治疗^[4]。

总之，本病发病率低，但病死率高，对可疑患者尽早诊断，尽早治疗，对于肺部大出血致呼吸衰竭的患者，在机械通气进行呼吸支持的同时，行血浆置换可迅速改善患者症状，进一步改善愈后。

参考文献

1.    罗慰慈.  现代呼吸病学.  北京：人民军医出版社, 1997: 733.

2.    Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, et al.  Alport ‘s syndrome, Goodpasture’s syndrome, and type IV collagen.  N Engl J Med, 2003, 348: 2543-2556.

3.    王笑云.  急性肾衰竭现代诊疗.  江苏: 江苏科学技术出版社, 2001: 476.

4.    Jara LJ, Vera-Lastra O, Calleja MC.  Pulmonary-renal vasculitic disorders: differential diagnosis and management.  Curr Rheumatol Rep, 2003, 5: 1011-1015.