严重心脏病患者单次硬膜外麻醉下行宫腔镜探查术一例
一、临床资料 患者，女，60岁， 患者入室后开放右上肢静脉，常规生命体征监测，BP170/105mmHg，心室率70次/分，SpO297%，ECG显示心房纤颤。右侧卧位局麻下行L2-3间隙穿刺，经水气泡试验证实穿刺针位于硬膜外腔后向骶尾端注入1.5%利多卡因5ml，观察1～2分钟无全脊髓麻醉征象后再次注入1.5%利多卡因5ml，旋转穿刺针斜面，向头端注入1.5%利多卡因3ml，拔出穿刺针，无菌敷料覆盖穿刺点，测阻滞平面为T8-S，患者取截石位下行宫腔镜探查术。整个手术过程持续约35分钟，术中患者生命体征平稳，麻醉效果满意。局麻药用量为13ml，作用时间约为50分钟，术毕患者安返病房。经术后随访患者未出现麻醉相关并发症。 二、讨论 1．宫腔镜检查选择全麻、腰麻或硬膜外麻醉 目前很多麻醉医生对于诸如人工流产等时间短、刺激小的手术常采用丙泊酚全凭静脉麻醉（Propofol Total Intravenous Anesthesia, Propofol TIVA），但是时间较长的手术单纯采用Propofol TIVA而不进行气管插管，病人因为没有气道保护而发生胃内容物返流误吸的风险明显增加，而宫腔镜探查手术时间长短不一，术中手术医生往往根据宫腔镜探查的结果而临时决定进行诸如病变部位组织活检和粘膜下肌瘤电灼等操作，此时手术时间往往超过预期，Propofol TIVA术中牵拉宫颈容易导致病人呕吐和心率减慢。腰麻对病人血流动力学影响大，在短时间内血压下降明显，MAP降幅常常超过基础值的20%[1-2]，应用于老年病人要慎重，应用于高血压病人更应注意。 硬膜外麻醉是老年手术病人接受下腹部和下肢手术时常用的麻醉方法，一方面硬膜外麻醉下的循环稳定可确保老年病人心、脑、肾等重要器官的氧供需平衡[3]，另一方面硬膜外麻醉较全麻有减少手术病人肺部并发症的优点因而成为某些患者特别是老年病人麻醉的最佳选择[4]。 2．单次或连续硬膜外麻醉的选择 长期接受抗凝治疗的病人，尽管术前血小板计数和凝血像检查处于正常范围，但是抗凝药物对病人的血小板功能还是有很大程度的抑制作用，现在临床麻醉中麻醉医生使用的一次性穿刺包中的硬膜外导管硬度比较大，硬膜外腔为血管、淋巴管和脂肪组织填充，硬膜外穿刺后置入硬膜外导管时一旦伤及硬膜外腔血管，而病人长期处于高血压状态，这时硬膜外腔出血将很难自行停止，当出血部位血管内外压力达到平衡而出血停止时，硬膜外血肿已经形成，此时如不及时采取椎板减压手术，病人极易截瘫。硬膜外麻醉后并发硬膜外血肿几乎全部发生在硬膜外穿刺置管后，尤其是拔除硬膜外导管时更容易引起硬膜外腔出血。单纯硬膜外穿刺操作本身，因为穿刺针一旦达到硬膜外间隙即停止进针，并不触及硬膜外腔内的血管，因此不会伤及硬膜外腔血管而导致出血，因此我们认为对于本例病人单次硬膜外麻醉更加安全。 3．单次硬膜外注药与全脊麻 腰骶部硬膜外间隙的宽度平均约为
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