先天性心脏病封堵器脱落6例
时间：2010-08-24 10:47:02 来源： 作者：
| 病例1：女，14岁，因体检发现心脏杂音入院，心脏超声提示房间隔中部回声失落，直径21mm，周围可见房间隔组织回声。2007年3月5日在局部麻醉下行房间隔缺损介入封堵治疗，术中置入36mm Amplatzer型封堵器，手术过程中放伞后观察过程中出现心率失常，心脏超声显示封堵器脱入右心室。当日行手术治疗，术中见封堵器脱入右心室，缺损为上腔型，大小30ｘ30mm，房缺上缘组织平坦，已无房间隔隆起样组织，主动脉瓣及三尖瓣均正常，以相应大小涤纶片修补房缺。手术顺利，术后心脏杂音消失，心彩示异常分流消失，痊愈出院。 病例2：女，5岁，因感冒就诊。心脏超声诊断动脉导管未闭，长6mm，宽3mm，2007年7月2日在分离麻醉下行动脉导管介入封堵治疗，术中置入6-8mm Amplatzer型封堵器，术中心脏超声及造影显示封堵器位置固定良好，形态正常，但发现周缘有少量残余分流，分流量少，术后患儿未出现血红蛋白尿。出院随诊。术后三个月复查发现残余分流扩大，于2007年10月29日行手术治疗，非体外循环侧开胸，暂时阻断动脉导管上下主动脉血流，切开主动脉取出封堵器，发现封堵器完全脱入主动脉，其上已经生长有血管内膜组织，位置固定。术中行双重结扎闭合动脉导管。术后心脏杂音消失，心彩示异常分流消失，痊愈出院。 病例3：女，32岁，因间断出现胸闷气短1年，加重7天入院，心脏超声提示房间隔中部异常分流，直径28mm，上腔侧间隔回声13mm，下腔侧间隔回声10mm. 2007年9月18日在局部麻醉下行房间隔缺损介入封堵治疗，术中置入38mm Amplatzer型封堵器，手术过程顺利，术后一周发现心脏杂音，心脏超声显示封堵器位置固定良好，形态正常，但发现下缘可见10.2mm残余分流。于2007年9月29日行手术治疗，术中见缺损为下腔型，大小430mm，封堵器上缘固定在房间隔上，下缘完全脱入右心房侧，取出封堵器，房缺下端几近二尖瓣及三尖瓣，组织平坦，已无房间隔隆起样组织，二尖瓣及三尖瓣均正常，以相应大小涤纶片修补房缺。手术顺利，术后心脏杂音消失，心彩示异常分流消失，痊愈出院。 病例4：男，14岁，因体检发现心脏杂音入院，心脏超声提示房间隔中部回声失落，直径24mm，周围可见房间隔组织回声。2008年1月22日在局部麻醉下行房间隔缺损介入封堵治疗，术中置入32mm Amplatzer型封堵器，术后第一天发现心脏杂音，心脏超声显示封堵器脱入右心室流出道。当日行介入圈套取封堵器未成功，急诊手术，术中见封堵器脱入右心室，缺损为多发性，靠近下腔静脉根部有一的直径28mm缺损，下端几近二尖瓣及三尖瓣，组织平坦，已无房间隔隆起样组织，二尖瓣及三尖瓣均正常，以相应大小涤纶片修补房缺。手术顺利，术后心脏杂音消失，心彩示异常分流消失，痊愈出院。 病例5：女，12岁，因体检发现心脏杂音入院，心脏超声提示房间隔缺损，直径14mm，上腔型，房间隔组织靠近上腔静脉端宽4mm。2008年3月21日在局部麻醉下行房间隔缺损介入封堵治疗，术中置入24mm Amplatzer型封堵器，术后第二天发现心脏杂音，心脏超声显示封堵器脱入主肺动脉。当日行介入圈套取出封堵器，再次尝试应用28及30mm封堵器封堵，均未成功。2008年3月31日手术治疗，术中见封堵器脱入肺动脉，缺损为上腔型，大小12x30mm，房间隔上缘组织平坦，已无房间隔隆起样组织，主动脉瓣及三尖瓣均正常，以相应大小涤纶片修补房缺。手术顺利，术后心脏杂音消失，心彩示异常分流消失，痊愈出院。 病例6：男，67岁，因活动后心慌气短30于年入院，心脏超声提示房间隔中部回声失落，直径20mm，周围可见房间隔组织回声。2008年6月12日在局部麻醉下行房间隔缺损介入封堵治疗，术中置入30mm Amplatzer型封堵器，术后第四天发现心脏杂音，心脏超声显示封堵器脱入左心房。当日行介入圈套取封堵器未成功，急诊手术，术中见封堵器脱入左心房，缺损为上腔型，大小30ｘ20mm，缺损上缘组织平坦，已无房间隔隆起样组织， 三尖瓣前叶裂，二尖瓣正常，以相应大小涤纶片修补房缺，行三尖瓣成形。手术顺利，术后心脏杂音消失，心彩示异常分流消失，痊愈出院。 讨论： 1. 随着近几年介入治疗技术发展和成熟，植入材料改进，应用经导管封堵器介入治疗非复杂性的先天性心脏病，已成为替代传统外科手术的有效微创手段，其具有创伤小，恢复快等优点(1)，特别是对于肺动脉压高、术后呼吸道护理困难的先心病人，避免了因外科手术、体外循环转流而增加的肺损害，从而提高了患者的治愈率。但同时对于置入材料的应用也会出现严重的并发症，如封堵伞的脱落，术后因封堵伞引起的机械性溶血，术后的心律失常等，而如封堵伞脱落就必须急诊手术治疗。 2.本组1例动脉导管未闭脱伞原因为所选封堵器过小，因为小儿血管弹性大，所以封堵器的选择相对同样直径的导管比成人要偏大，同时牵拉封堵器过程中应将封堵器腰部完全置于动脉导管内，尾端置于肺动脉侧，并张开，以形成足够的支撑力防止封堵器脱落。 3.本组5例房间隔缺损之所以封堵器脱落，不仅因为房间隔缺损偏大，而且缺损的下缘或上缘没有相应足够隆起的房间隔边缘，使封堵器难以把持，因此，术前对房缺类型的详细掌握，严格掌握介入封堵的适应证，是预防类似情况发生的关键，而较大号的封堵器一旦脱入右室，特别是卡在右室流出道内，将会影响右室流出道及左室流出道的通畅，还会影响到主动脉瓣的启闭，合并频发的室性早搏，严重影响患者的心脏功能，加之解剖位置的关系，圈套器不易取出，而动脉导管未闭封堵器脱落一般脱入主动脉系统，会随血流栓塞在主动脉系统任何分支内，造成急性缺血，急症外科手术是处理本类病例的首要选择。 4.直径大于30mm的ASD，在封堵治疗中常遇到的问题是如何正确测量ASD的直径。目前应用的测量球囊最大直径是34mm，对于直径大于34mm的缺损则难以通过球囊测量。Zhu等（2）介绍应用经食管三维超声成像显示房缺孔的形状和大小，其测量值可代替球囊测量的张力直径。通过临床实践，我们观察到对于30mm以内的ASD，经胸多个切面上的测值中，最大ASD的直径与球囊测量的伸展直径基本一致，因此，对直径大于30mm的房间隔缺损也可根据超声测量的最大缺损直径选择封堵器。超声心动图检查使用HPsonosl500及5500型彩色多普勒超声诊断仪。TEE检查用7 .5 MHZ双平面6 mm食管探头，应用心房两腔、心尖四腔及大血管短轴切面。TTE所用探头频率2 .5 MHZ及2-4 MHZ，术前检查多采用HPsonos 5500型彩色多普勒仪自然组织谐波功能，以便清晰显示ASD周缘软硬程度及ASD确切大小。术前TTE检查主要切面及观察项目包括:①胸骨旁四腔切面:测量 ASD前下、后上径，前下边缘径测自缺损边缘至房室瓣的距离，后上边缘径测自缺损边缘至心房顶部壁的距离;②大血管短轴切面:测量ASD前后径，前边缘径测自缺损的前端至房间隔与主动脉的相交点，后边缘径为缺损的后端至右房后壁的距离;③非标准剑下腔静脉长轴切面测量ASD大小及缘距上、下腔静脉的距离:在清晰显示上腔静脉和下腔静脉的房间隔长轴分别测量缺损的上边径和下边径，上边径为缺损的上边至下腔静脉入右房处的距离，下边径为缺损的下边至下腔静脉入口的距离。另外，分别测量自缺损边缘至冠状静脉窦入口及右肺静脉入口的距离。彩色多普勒显像测量穿隔血流的直径用于评估残余分流的严重程度。微量:残余分流束直径<1mm;小量:分流束直径为1-2mm;中量:分流束直径为2-4mm;重度:分流束直径>4 mm。 5.对于大型ASD在封堵中遇到的另一难题是如何调整封堵器的位置，特别是ASD边缘较薄的患者，封堵器左房侧盘片容易骑跨在房缺孔内。遇到此种情况，应将封堵器拉回输送鞘内，送至左心房内再重新打开左心房侧盘片，并将腰部先推出后再回拉，使其腰部正好位于房缺孔处，达到中心定位防止封堵器偏移作用，或在后前位透视下，将封堵器的左右心房盘片调整呈前后重叠位，封堵器长轴与透视平面平行，则封堵器容易到达封堵的位置。也可先将输送鞘管送入左上肺静脉内，再缓慢推出封堵器，因其受肺静脉的限制，左心房盘片形成圆桶形状，继续回撤输送鞘管，使右心房盘片在右心房侧迅速打开，同时左心房盘片受到牵拉而回弹，夹在ASD的两侧，这种肺静脉法在缺损上缘不足的病例中操作成功率较高。另外，封堵器的镍钛合金丝有记忆效应，在37°时弹性较强，不易回拉至鞘管内，因此，输送直径大于30mm的封堵器应选用足够大的传送的鞘管。 经导管治疗ASD、PDA是一种安全有效的途径。Amplatzer方法具有设计独特、操作简便、损伤小、成功率高、残余分流量极低和适用范围广(ASD直径≤36mm，PDA直径≤12mm，)的特点，且疗效可靠，是一种极有前途的治疗方法。经导管治疗ASD成功的关键是TEE多切面观察ASD形态、数量及其边缘组织和球囊准确测量ASD的伸展径。多孔型ASD的堵闭与各孔的大小和孔间距有关，封堵器的选择应以TEE监测下无分流的球囊径为准，而不是单纯以某个孔的伸展径来选择。 我们体会在病人的选择上应慎重，要超声反复检查缺损的大小、位置、边缘部分的质地，这样才能达到封堵器与缺损大小匹配(3)。ASD缺损及动脉导管未闭封堵器脱落是不多见但后果严重的并发症，分析原因为ASD封堵器选择不当所致。行封堵术应选择继发孔中央型ASD为宜，缺损边缘要足够支撑封堵器，本文4例超声心动图均将缺损误诊为中央型缺损，致使介入治疗失败。另外手术者的操作技术，术后患者的搬动及静息卧床，避免剧烈活动也较重要。总之，患者术后一旦出现严重并发症就应及早行外科手术治疗。 参考文献： 1. Mellet F，preusse CJ，Haushofer M，etal.Surgical of complications caused by transcatheter ASD closure. Thorac Cardiov Surg，2001，49:338-342. 2. Zhu W，Cao QL，Rhodes J，etal.Measurement of at rial septal defect size :acomparative study between threed-dimensional transesophageal echocardiography and the standard balloon sizing meth ods.Pediatr Cardiol， 2000，21:465 469. 3.朱振挥，刘延玲，戴汝平，等.经食道超声心动图对房间隔缺损封堵治疗适应症的筛选和评价.中华超声影像学杂志，2002，11:342-344. |
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