术前一般情况

    女性患者，31岁，47.5kg，ASA Ⅰ级。心电图、×线胸片以及各实验室检查结果均未见异常。初步诊断为原发性不孕，卵巢囊肿，行腹腔镜检查。两年前曾行卵巢囊肿切除术，椎管内神经阻滞，过程顺利。

    患者自述过敏体质，对牛奶、油漆、青霉素等多种抗生素过敏。两个月前出现哮喘轻度发作，原因不明，自行缓解。入院后查青霉素、普鲁卡因皮试阳性。

事件经过

    入室前禁食禁饮，未给予术前或麻醉前用药。病人入室后开通静脉输林格氏液，监测生命体征：NBP 118/76mmHg，HR 88次/分，SpO₂98%。考虑患者术前不久曾有哮喘发作史，静脉推注甲强龙40mg用以提高过敏阈值，预防哮喘发作。

    30秒后病人自述眼睛发痒，呼吸费力，立刻面罩给氧，同时测NBP 80/50mmHg，HR140-150次/分，SpO₂无明显下降。立刻静脉推注麻黄碱10mg并加快输液，NBP升至100/60 mmHg，但随即又降至50～70/30～40mmHg，HR 130～170次/分。

    甲强龙使用后三分钟时病人出现全身皮肤潮红，大汗，皮疹，呼吸困难加重，SpO₂94～96%，但意识尚清楚，自述腹痛剧烈，大小便失禁。此时高度怀疑甲强龙致过敏性休克，分次静脉推注肾上腺素4～10µg，NBP提升不明显60～80/40～50mmHg，HR 140～160次/分。继而肾上腺素改为持续静脉泵入（×0.03，20ml/h），NBP逐渐上升并维持100～120/60～80mmHg，HR回落到80～120次/分，继续加快输液。病人呼吸困难逐渐改善，皮肤潮红开始逐渐减退，出汗停止，腹痛有所减轻但仍较剧烈。查眼睑和球结膜明显水肿，予以甘露醇250ml静脉点滴。同时抽血查总IgE、IgA和血气分析。

    患者在恢复室观察两小时，病情稳定后送病房。当晚随访时，患者除稍有腹疼外基本恢复到术前状态，第二天上午随访腹疼也消失了。血样检查IgA正常，IgE显著升高至452IU/ml（20～200 IU/ml）。

讨论

    药物过敏性休克（DAS）是以药物为特异性过敏原作用于过敏患者而导致周围循环障碍为主的全身速发型变态反应。

    DAS的特征分析

    文献统计，DAS占药物不良反应的4.4%，但DAS致死占全部药物致死的20%，列药物致死的首位原因。DAS可发生于任何制剂，任何给药途径。但以注射剂注射给药最容易发生，约占71.7%。药物作为抗原，经消化道给药可被消化酶破坏。DAS常为猝发。60%在用药5min内发生，30%在用药30min内发生，也见于数小时或是连续给药数天后发生的。DAS为抗原抗体反应，故一般第一次给药可不发生，而常发生在第二、三次给药后。

    DAS可发生于任何药物。常见的有血清制剂、疫苗、器官提取物、酶类。青霉素类、头孢菌素类和乙酰水杨酸及磺胺类为公认的三大易致敏药物。但也罕见于各种抗过敏性药物，如地塞米松，氨茶碱，甚至肾上腺素，这种在药物应用过程中出现的与其治疗作用完全相反的矛盾效应亦称为药物的矛盾效应。如氨茶碱治疗哮喘也诱发哮喘，地塞米松治疗过敏也诱发过敏。甲强龙亦有类似效应，国内仅见1例报道，虽经及时全力抢救但患者仍不幸死亡，但国外则早有个案报道。

    DAS的临床表现

    DAS发病急促，来势凶猛，重症患者可在短时间内死亡。常有以下临床表现：

    皮肤过敏反应：如瘙痒、寻麻疹及其他皮诊。可在休克早期发生，或与其他症状同时发生，但也有不发生的；

    呼吸道梗阻症状：表现为胸闷、心悸、喉口阻塞感、呼吸困难、有濒危感、头晕眼花脸及四肢麻木等。因喉头水肿、气管痉挛、肺水肿诱发上述症状；

    周围循环障碍：因微血管广泛扩张导致，表现为烦躁不安、脸色苍白、畏寒、冷汗、口唇紫绀、心率加快，脉搏微弱，血压下降等；

    中枢神经症状：因脑组织缺血缺氧所致，表现为意识丧失，昏迷、抽搐、大小便失禁等。

    消化道症状：因胃肠平滑肌痉挛、肠道通透性增加所致，表现为腹痛腹泻、恶心呕吐，但不是普遍发生。

    本例患者仅仅在使用甲强龙后出现凶险的类过敏性休克表现，原因明确，在肾上腺素治疗后，病情得以逆转，预后良好。故根据患者的病史、临床症状和体征、抗过敏治疗的转归以及血样的IgE值，诊断甲强龙致过敏性休克成立。

    DAS防治

    重在预防：认真询问患者及其家族药物过敏史，认真查看药物说明书，对超敏体质尤其慎重，用药后30min内严密观察。

    一旦怀疑DAS发生，立刻停用药物。一旦确诊DAS立刻抢救，争分秒夺秒。立刻肌注0.1%肾上腺素0.5～1ml，病情严重可重复使用，或是缓慢静脉推注；要迅速建立静脉输液通道，根据病情选用血管活性药物、肾上腺皮质激素、扩容剂、抗组胺药、钙剂等；支气管痉挛可吸氧、缓慢注射氨茶碱，必要时行气管插管或是气管切开；心跳停止按心肺复苏处理；

    尤其注意的是：DAS患者过敏阈值低，治疗时避免用药过多，过杂。以防抢救药物引起新的DAS。如在抢救DAS病人时，症状持续加重，甚至出现新的过敏症状时，要考虑是否出现抢救药物过敏。

    另外，如病人在全麻状态下发生DAS，其症状和体征发生改变，造成诊断困难。当出现难以解释的周围循环衰竭伴有皮疹、冷汗等体征时，要考虑DAS发生的可能性。

    总之，任何药物均有可能发生过敏，对此应保持清醒认识。