脑瘫儿氯胺酮麻醉下顽固性喉痉挛1例
时间：2010-08-24 10:47:08 来源： 作者：
| 1 病历摘要 患儿，男，8岁，25 kg，包茎，脑瘫（痉挛性左下肢瘫），智力发育正常，左下肢马蹄足，无癫痫病史，近期无呼吸道感染，双肺听诊呼吸音清晰，未使用过抗痉挛药物，查血常规、ECG，胸片示正常，拟在氯胺酮加局麻下行包皮环切术。术前30 min阿托品0.3 mg肌注，入室监护ECG、SpO2、 NIBP， 开放上肢静脉，诱导：静注氟芬合剂1 ml，力月西2 mg。氯胺酮50 mg，入睡后，阴茎根注射1%利多卡因7 ml。手术开始后静注氯胺酮25 mg。手术进行约10 min，当术者以无损伤缝合线缝合创口时，患儿出现喉鸣音，SpO2由100%下降至80%，面罩密闭加压给氧，手感气道阻力大，2 min不见好转，SpO2继续下降至60%，判断为喉痉挛。立即地塞米松5 mg，琥珀胆碱30 mg静推，气道阻力下降，SpO2上升至100%。考虑喉痉挛原因可能系麻醉过浅，再次氯胺酮25 mg推注，5 min后自主呼吸恢复，发现口腔分泌物较多，吸净口角分泌物，同时吸入1%异氟醚。5 min后，患儿再次出现喉痉挛症状，SpO2降至70%左右，立即琥珀胆碱30 mg，氯胺酮20 mg静注，面罩加压给氧，SpO2迅速回升到99%，透过透明面罩发现口腔分泌物仍多，即在肌松作用下充分吸净口内分泌物。肌松作用消失，自主呼吸恢复后10 min，第三次发生喉痉挛，仍按上法处理至手术结束，吸净口腔分泌物，清醒后护回病房，术后患儿生命体征稳定，追问病史平素口腔分泌物一般较多，易流涎。 2 讨论 本例患儿术中三次发生喉痉挛，实属少见。一般而言，喉痉挛多发生在麻醉过浅条件下，加上外在的诱因如喉头、颈部、阴茎、宫颈、会阴部的牵拉、扩张等，使咽喉部肌群反射性强烈收缩，呼吸道痉挛，梗阻，在临床常表现为气道阻力异常增大，吸气性呼吸困难及喉鸣音。此例患儿在局麻、氯胺酮静脉注射、异氟醚吸入的复合麻醉下，应当不存在过浅，此等条件下仍出现顽固性的喉痉挛，我们分析原因可能有以下几点：（1）氯胺酮的不良反应，在进行不插管全麻时，氯胺酮并不降低咽喉部的反应性，反使其兴奋性较正常增加，咽喉部更易激惹［1］。（2）咽喉部分泌物增多，但患儿近期上呼吸道并无感染史，且阿托品用量达0.3 mg，为什么会产生这么多分泌物呢？这是因为患儿脑性瘫痪的病史，脑瘫是一组在小儿早期即发病的非进行性症候群，表现为非阵发性中枢性随意肌功能受累，如肢体痉挛、姿势控制异常和不随意运动等，并可伴智力低下、癫痫、语言和视觉障碍等［2］。在一些患儿、口咽肌群受累，致使吞咽、咀嚼困难，即所谓球性麻痹。该患儿属痉挛性单下肢瘫，是脑瘫儿中较常见的类型，虽然症状较轻，但平素已有口腔分泌物较多，易流涎的症状，是伴有假性球麻痹的征象［3］，正是由于口咽部协调能力差，分泌物多，排出困难，持续刺激咽喉部，致使患儿术中顽固地出现喉痉挛。如何处理该患儿的麻醉呢？就本例而言，可以单选部位麻醉，尤其是骶管麻醉，或用异丙酚加芬太尼泵注替代氯胺酮，这样就可有效避免喉痉挛的发生。通过本例，要总结的经验教训是，对于任何一个病人，我们都须全面了解其生理、病理情况，遇有特殊病情者，需慎重评估，在此基础上才能作出合理的麻醉选择。 【参考文献】 1 王世泉，王世端.麻醉意外.北京:人民卫生出版社,2001,78-81. 2 王慕逖.儿科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2003,410-412. 3 安刚.婴幼儿麻醉学.北京:人民卫生出版社,2002,1130-1131. |
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