资料和方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　1999年6月至2003年3月，我院共完成了12例在体外循环转流下实施晚期肺癌、食管癌以及纵隔肿瘤的切除手术。其中，男性10例，女性2例，年龄28~64岁，平均年龄52岁。其中肺癌侵及左心房者4例，肺癌侵及左心房并心房内瘤栓者2例，纵隔肿瘤侵及上腔静脉伴上腔静脉阻塞综合征者3例，肺癌侵及主支气管、中间段支气管及上腔静脉者1例，肺癌侵及上腔静脉、左心房者1例，食管中段癌外侵严重，胃左动脉旁淋巴结融合成团，术中分离淋巴结致胃左动脉出血急需体外循环转流行自体血回收止血者1例，见表1。

　　本项回顾性分析中12例患者，术前通过CT等检查，发现其中10例患者的原发肿瘤与心脏和/或大血管关系密切（与术中探查情况相符，其中3例患者术中发现合并心房内瘤栓），术前按体外循环要求做了充分准备，做到了有备无患。另有1例食管中段癌的患者和1例肺癌二次手术的患者病变外侵广泛，术中意外出血，紧急行体外循环转流辅助下止血。
　　麻醉方法：
　　患者入手术室后常规行心电图（ECG）、无创血压（NBP）、鼻咽温、血氧饱和度（SpO2）等监测，行桡动脉穿刺进行有创动脉血压监测，及时了解患者血流动力学的变化情况；行锁骨下静脉或者颈内静脉穿刺进行中心静脉测压，以便了解患者血容量以及心功能的情况。麻醉方法一般选用静吸复合全身麻醉，麻醉诱导药物为芬太尼100μg，异丙酚2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，琥珀胆碱1mg/kg静脉注射后行双腔支气管插管，连接麻醉机半紧闭装置行机械正压通气，潮气量为8~10ml/kg，吸：呼比值为1：2，呼吸频率为10~12次/分，术中以吸入安氟醚维持麻醉，间断静脉注射维库溴铵维持肌肉松弛。术中探查肿瘤后一旦确定建立体外循环，转机后停用吸入麻醉药，选择大剂量芬太尼10~15μg/kg、异丙酚等进行静脉复合麻醉，体外循环设备为体外循环机（Polystan Ⅰ型），变温器（Sarns），西京氧合器、回流室、成人循环管道以及滤孔大小为40μ的动脉滤器，以1000ml血定安和500ml林格氏溶液作为体外循环机中的预充液。
　　转流情况：
　　体外循环转流中维持适宜的麻醉深度，大多数患者血流动力学稳定，平均动脉压维持于70~90mmHg，中心静脉压波动于1~10mmHg，心率80~110次/分，轻度降温34~36℃。但是，有1例患者为肺癌术后2年复发的老年男性，手术中发现胸腔内广泛粘连，分离与降主动脉粘连时，致降主动脉起始部破损、出血，紧急情况下在出血口下方插入主动脉插管，用阻断钳钳夹出血口两端控制出血，行体外循环转流辅助止血。但是，由于降主动脉受侵严重，降主动脉壁组织松脆、失去弹性，不易缝扎止血，致使反复开放钳夹降主动脉3次，严重干扰了循环的稳定，转流中平均动脉压较低，波动于30~70mmHg，致组织灌注不良。在复温的过程中，血压无法回升，使用肾上腺素及多巴胺等升压药物无显著成效，最终患者休克、死亡。另有1例年轻女性，术前诊断为左肺下叶癌，与左心房关系密切。术中探查发现肿瘤位于左肺下叶根部，大小约6×7×6cm3，在左下肺静脉内形成瘤栓，并突入左心房，大小约4×2×2cm3。术中在处理左肺下叶动脉时，患者突发室上速，心率最高达208次/分，立即暂停手术，经对症处理后好转。通过与患者家属交流，追问病史，了解到患者平常也曾有过类似症状，于休息、深吸气后缓解。遂在体外循环转流辅助，心脏停跳下，打开左心房，取出瘤栓，切除部分左心房，切除面积约5×5cm2，用心包修补缺损。手术过程中，又再次发生2次室速，使用药物处理后均好转。术毕经除颤后心脏复跳，手术结束后带气管导管回监护病房继续支持治疗。但在第二天的苏醒过程中，患者出现意识障碍，四肢肌肉无力。CT示多个部位脑栓塞，经神内科医生会诊诊断为多灶性脑栓塞，以瘤栓可能性大。
　　所有病例，转机时间45~120分钟，平均转机84分钟，其中10例患者在体外循环转流中不需心脏停跳，并行循环即可；有2例患者，为了便于手术操作，完整取出心房内瘤栓，需要打开心房，即应用冷停跳液保护心肌，碎冰渣诱使心脏停跳，直视下完成手术操作，术后心脏均顺利复跳，停跳时间分别为20分钟和50分钟。手术方式以及所出现的并发症见表2。

结  果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　12例患者中，未出现明显的凝血功能异常，其中3例纵隔肿瘤患者手术结束后呼吸、意识即恢复满意，拔除了气管导管返回病房，术后恢复顺利；其余大多数患者术后保留气管导管返回监护病房继续进行机械通气，其中5例无术后并发症的患者也于次日拔除了气管导管，术后均恢复顺利。除以上1例肺癌二次手术的患者复温后死亡，1例肺癌合并心房内瘤栓的患者术中术后发生脑梗塞外，另有2例患者术后出现心肺并发症，4天内死于多器官衰竭。

讨  论

　　需要体外循环转流辅助下切除胸部肿瘤的患者，大部分均为晚期患者，肿瘤已侵犯周围的心脏和/或大血管，但尚无远处其他脏器的转移，应用外科手术的方法切除肿瘤可以达到根治肿瘤的目的，从而改善患者的生存质量，延长患者生命。本回顾性分析中患者的胸部病变均靠近肺门，肿瘤通常较大，容易侵犯周围心脏和/或大血管，给手术带来许多困难和风险。为了尽量减少手术意外的发生，降低手术风险，最大限度地缩短手术时间，同时减少不必要的探查手术的发生率，提高术前诊断的准确性，做好术前评估及体外循环等各项准备是非常必要的。除了常规的气管镜、CT等检查以外，Takayuki等人认为超声心动图检查及心导管插入术比CT更有助于诊断，核磁共振检查对于判断左心房是否受肿瘤侵犯以及受侵程度更准确，而动态血管造影术则可以观察整个房壁的运动情况，从而判断肿瘤的侵犯范围[3]。我们应综合运用多种手段，尽量做好完善的术前评估。同时，Takayuki等人认为一般在两种情况下患者可能需要体外循环转流辅助下完成手术: ①肿瘤已侵犯了心房壁或已形成瘤栓突入到心房腔内；②肿瘤已侵犯房间壁或右心房。本回顾性分析中大多数患者在术前检查中均已发现其肿瘤与心脏和/或大血管关系密切，有3例患者术中探查时还发现同时合并心房内瘤栓，用常规手术方法无法达到根治肿瘤的目的，并且需冒很大风险，而在体外循环转流辅助下即可以安全、有效地完整切除肿瘤，达到根治肿瘤的目的，提高了手术的安全性。
　　麻醉方法一般选用静吸复合全麻，因为体外循环中吸入麻醉药容易经氧合器挥发，从而影响加深麻醉深度，因此，一旦确定术中需要应用体外循环转流，应于转机后停用吸入麻醉药，选择大剂量芬太尼等药物实施静脉复合麻醉。芬太尼对血液动力学影响小，麻醉作用强，对心肌抑制不明显，对心率影响不大，术后患者能耐受较长时间的气管插管，是体外循环手术较为理想的麻醉药物。但是，由于芬太尼脂溶性高，容易吸附到体外循环管壁上，影响麻醉深度的调控，因此，芬太尼的用量要大于普通手术，一般可达20~50μg/kg。而本组病例中芬太尼用量为10~15μg/kg，剂量偏小，主要是预实施快车道麻醉，以利于患者术后尽早拔除气管导管，尽早恢复。本组病例中有3例纵隔肿瘤患者手术结束呼吸、意识即恢复满意，即拔除了气管导管，其余5例无术后并发症的患者也于次日拔除了气管导管，患者术后恢复顺利，此均归因于实施了快车道麻醉。
　　同时，为了维持患者术后血流动力学的稳定，我们还应关注患者左心房的缺损程度。关于左心房切除的程度，最多能切除多少，才能保证患者术后的安全，尚无定论。Takeuchi等人在动物实验中发现：在肺切除的同时使狗左心房的容量减少35~40%，未引起任何严重的血流动力学异常[9]。Takayuki等人也认为必要时切除左心房的1/3是可行的，但必须用心包等类似物修补缺损。本回顾性研究中最多切除了左心房的1/3，左心房的缺损均用心包做了修补，效果良好，大多数患者未发现严重的血流动力学异常，证明此种手术安全可行。

　　本研究中有1例食管癌患者手术中发生意外出血，紧急情况下实施了体外循环转流，进行自体血回收、回输，使患者既脱离了危险，又避免了大量输注异体血，患者预后良好。另有1例肺癌二次手术术中大出血的抢救中也应用了体外循环转流，说明了体外循环转流在急诊抢救出血的情况下亦有用武之地。这样可以保证手术野清楚，减少术者不必要的恐慌，利于止血操作的有效实施，从而减少了出血量和输血量，减少了术后并发症的发生。
　　此外，体外循环辅助下完成肿瘤手术的切除，不仅仅只应用于胸科手术，还可应用于其他方面的手术。比如在肾癌合并下腔静脉癌栓清除术中的应用[10~13]，肝癌合并肝静脉瘤栓或下腔静脉瘤栓清除术中的应用，在胃肠道肿瘤[14，15]及下肢恶性肿瘤保肢治疗[23]加温灌注化疗中的应用等等，应用范围很广，这为晚期肿瘤的治疗提供了一个行之有效的方法，可以提高肿瘤手术的根治率，改善晚期肿瘤患者的生存质量。
　　当然，这种手术也存在着相当大的风险。患者多为晚期肿瘤患者，手术过程中出现大量出血、酸中毒、心律失常甚至休克等等风险多于一般患者。术后凝血功能障碍是体外循环手术后常见的并发症。Piehler等人把43例行心脏和肺手术的患者做了分析、比较，发现术后出血危险性的增加与术中全身应用抗凝药有关，建议应尽量减少应用抗凝药的可能性。其次，脑栓塞是体外循环手术后比较致命的并发症，Takayuki等人的分析中即有类似并发症的报告[3]。心房内瘤栓的脱落，气栓、血栓的形成、入血，均有可能造成多发性脑栓塞，影响患者预后。本组病例中即有1例患者术后出现意识障碍，CT证实为多发性脑栓塞所致，考虑为瘤栓脱落。此病例术中手术操作时曾经发生室上速，心率最高达208次/分，考虑是否此时已经发生了肿瘤瘤栓的脱落，随血流入脑后形成多发性栓塞，但是，因监测手段有限无法定论。如何最大限度地减少这种并发症的发生，是我们改善患者预后的关键之一。Ferdinand 等人在术中连续应用经食道超声（TEE）为我们提供了很好的借鉴，它不仅可以动态检测心功能，还可以大致评估肿瘤的侵犯范围，而且对及时发现循环中的瘤栓和气栓，从而促使我们及时采取必要的措施等方面大有益处[16]。此外，肿瘤患者的免疫力通常低下，而体外循环转流对机体的免疫力亦有一定的抑制作用，这对晚期肿瘤患者的预后转归是否有影响以及影响程度如何，是否可以采取某些办法减轻甚至避免以上影响等等问题，还需我们做长期进一步的研究。已经有研究表明，抑肽酶的应用可以减轻体外循环中的全身炎性反应[16，17]，而在体外循环中应用小剂量的氯胺酮也可以抑制促炎细胞因子的反应和平抑心肌细胞的损伤,对缺血再灌注损伤起保护作用[18，19]，等等，这都有利于减轻免疫抑制反应，减轻机体的损伤。
　　通过我们的回顾性研究，证明在体外循环转流下完成晚期胸部肿瘤手术的切除，是一种比较安全的切实可行的方法，它可以提高晚期肿瘤手术的安全性，提高晚期肿瘤的根治率，明显改善患者的生存质量，并有可能延长患者的生命。当然，这种手术风险很大，可导致多种并发症。但是我们相信，随着各种技术、药物以及设备的进步，体外循环技术的完善，体外循环转流在肿瘤的治疗中将会有更广阔的应用前景。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

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