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前 言
Broncho-CathTM(Mallinckrodt Anesthesiology, St-Louis MO, USA)左侧双腔管（DLT）在1994年得到了重新设计，这是15年来的首次重大改进。改良的左侧DLT（LM-DLT）具有以下几个便于使用的新设计（图1）:首先，支气管内部分由50mm缩短为45mm；第二，支气管内套囊长度由19mm（包括近端套囊外的封口部分）（图1A*）缩短到15mm（套囊近端封口位置移至套囊内）（图1B*），并且套囊向尾侧移3mm; 第三，气管导管轴和支气管导管轴之间的夹角由30度增加到45度；此外，去除支气管导管尖端的斜面。这些改进增大了安全范围，并且降低了呼气相阻塞的危险性。
然而我们实践发现，纤维支气管镜（FOB）下应用传统方法插入LM-DLT，其改良的近端和套囊部分会带来一些问题，当患者从仰卧位改变为侧卧位之后，经常可见到套囊移位、膨入气管内，支气管尖端滑动或滑出左主支气管。正确的置入DLT对发挥其正常功能至关重要，放置不良会导致气体交换受损，并影响手术肺隔离和萎陷的效果。
 事实表明，麻醉期间DLT的位置可以因为外科操作、患者咳嗽以及移动患者头部、颈部或全身而改变。Desiderio等报道，不管支气管内套囊是否充气，72%的病例在改为侧卧位后Sher-I-BronchTM (Sheridan, Argyle NY, USA) DLT的位置发生移位，主要是向上方移位。Klein最近也证实了这一应用LM Broncho-CathTM DLT的结果，采用标准的推荐方法，患者改为侧卧位后近端导管位置不良的发生率为43%。
我们在此介绍一种LM-DLT插管新技术，提出评估导管位置的改良方法。本研究的目的是探索此项新技术对于改善LM-DLT到位率的优越性，并对LM-DLT进行验证。我们将新技术与现行标准推荐的FOB下LM-DLT插管方法进行比较。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> |
材料和方法
选择61名需LM-DLT双腔管插管进行胸外科择期的手术的成年病人，随机分为CT组（30例）和NT组（31例）。排除标准包括任何主气道解剖异常（例如近端肿瘤）、明显的气管偏斜以及有肺部切除或胸部放疗史。研究选用LM Broncho-CathTM DLT。从麻醉诱导后LM-DLT插管开始观察，直至患者改为侧卧位、检验LM-DLT位置、必要时进行调整后结束。
监测指标包括心电图、有创动脉压、脉搏氧饱和度、呼末CO2和旁路呼吸测定而得的压力-容积环。
建立静脉通路后，予甘罗溴铵0.2 mg iv以抑制唾液分泌，从而获得纤维支气管镜的理想视野。
 全麻下行LM-DLT插管，根据Brodsky's表选择合适的管号。中立位患者头部置于枕上， LM-DLT到位后气囊注气（不漏气的最小量），用旁路呼吸测定而得的压力容积环确认。
用4mm的纤维支气管镜完成全部纤维镜检查，并根据以下标准对导管位置进行评估:1.CT组:在仰卧位，通过右侧气管腔，检查者可看到清晰的气管隆突，必须使左侧支气管蓝色套囊恰好位于隆突之下（图2C），然后通过左侧支气管腔，左肺上叶支气管开口和支气管隆突必须清晰可见，从而确保LM-DLT到位。2.NT组:纤维镜下确认左主支气管内插管过程和气管隆突的位置，气管隆突处看不到支气管蓝色套囊的近端(图1)。然后通过左支气管腔透过导管管壁调整导管位置，从而使隆突位于不透光的黑色标线与支气管套囊顶端之间(图2D和3),最后应该清楚地看到左肺上叶(LUL)支气管开口和支气管隆突。
将LM-DLT在口唇水平用线绳固定，并于DLT分叉处打结。患者改为侧卧位后，应用纤维支气管镜对LM-DLT的位置进行评估，导管可接受的最浅位置是蓝色支气管内套囊正好位于隆突之下，最深位置是可以看清左肺上叶支气管开口处。如果LM-DLT移位超出上述界限，需要重新调整位置。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> |
结 果
61名患者中，72%行肺癌手术，7%行气肿减容术，其余21%为其他情况（如结核、肺活检等）。两组手术类型的分布相同。
如表II所示，两组患者侧卧位后LM-DLT的移位情况和方向（头侧、尾侧或无移位）相似。NT组需要调整近端位置的几率明显低于CT组（16%∶43%, P=0.007），两组需要调整远端位置以看清LUL支气管的几率没有差异。
经过检验，以下因素对两组导管复位没有显著影响:硬膜外穿刺在诱导前或诱导后、上下门齿是否缺如、手术大小以及LM-DLT管号。身高对导管移位及复位无影响。
本实验全部病例应用纤维支气管镜透过LM-DLT管壁观察气管内标志均很顺利。
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结 论
新插管技术与传统技术相比，需要重新调整导管近端位置的几率下降了63%（16%∶43%）。新技术利用纤维支气管镜透过导管管壁观察新标志，使得LM-DLT更深地插入左主支气管。这种新位置增大了DLT可移动的安全范围，更适合于LM-DLT及其近期的改良产品。
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