穆心苇  施乾坤
牛永胜  陶  和
南京医科大学附属南京市第一医院ICU  南京  210006<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

无创机械通气(Nonivasive  Mechanical  Ventilation, NMV)是一种非侵入气道性的辅助通气方式。使用ＮＭＶ不需要气管内插管或气管切开,而直接通过面罩(或鼻罩)来进行机械辅助通气。其模式包括容量控制通气、压力控制通气、双水平气道正压通气、连续气道正压通气等。研究显示，ＮＭＶ对部分急、慢性呼吸衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺气肿等有肯定的治疗效果^[1-3]。近年来又被人们应用于拔管和撤离呼吸机的过渡期中，并提出了有创-无创“序贯”机械通气（ENMV）这一概念^[1]，它是指接受气管插管机械通气的患者，在未完全满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用无创通气，然后逐渐撤机的机械通气的方式。ENMV是目前慢性阻塞性肺疾病(COPD)通气治疗的一种新的策略,得到国内外同道的关注,被誉为COPD通气技术的一大改进。国内外学者研究早期拔管继以无创通气其转换时机不尽相同，国内王辰教授提出以“肺部感染控制窗”的出现为切换点，具可操作性，取得了成功的经验^[2]。受此启发，最近我们将NMV应用于体外循环下行心血管手术后出现心功能不全并发低氧血症的危重患者，取得了令人满意的效果，现报道如下。

病例介绍

例1．男，57岁。入院诊断“冠心病，亚急性前壁心梗、陈旧性下壁心梗、室壁瘤，慢性支气管炎”。因CAG+PTCA+自体骨髓干细胞移植术后心脏压塞，急诊体外循环下行心脏破裂修补术、室壁瘤折叠、心室内血栓清除术。主动脉阻断36分和66分。术后出现心、肾功能不全，双侧胸腔积液。有创通气72小时后试停机1小时查血气分析PaO2 66 mmHg, PaCO238 mmHg ,伴胸闷，呼吸34次/分，未能停机。84小时后再试停机1小时查血气PaO2 93mmHg, PaCO233mmHg ，拔管。1小时后，诉胸闷，伴呼吸浅促34次/分，心率增快、血压升高，SpO2 95%，予以BiPAP呼吸机面罩无创通气，S/T模式，IPAP 8 ~ 16cmH2O，EPAP 4~6 cmH2O，FiO2 0.5。4小时后血气：PH7.485 ,  PaO2 105 mmHg, PCO238mmHg   BE +4.9，呼吸 22次，无创通气持续20小时后撤机，术后第5天转出ICU。
　　例2．男，42岁，因“主动脉夹层瘤Ⅰ型,” 在深低温停循环下行升主动脉+主动脉弓人造血管置换术。主动脉阻断103分，停循环62分，术后17小时完全清醒，肌力恢复满意，血液动力学平稳，遂停机拔管。停机前30分钟血气分析PH7.385,  PaO2 104 mmHg, PaCO2 34mmHg   BE 3.4。拔管后2小时，出现低氧血症，SpO2 88~91%,气促，PH7.429 ，PaO2 54mmHg，PaCO2 32mmHg ， BE -1.4。予以面罩无创通气，S/T模式，IPAP 12 cmH2O，EPAP 5cmH2O，FiO2 0.5。5小时后PH7.410 ，PaO2 86mmHg，PaCO2 28mmHg，  BE -5.4。无创通气持续36小时（除饮食、咳痰、雾化拿掉外）成功撤机，术后第四天转出ICU。
　　例3．男，28岁，105公斤。因扩张性心肌病，行同种异体原位心脏移植术。术后18小时因右心功能不全，胸腔积液，出现呼吸困难、低氧血症伴血压下降(85/53 mmHg ,HR110次/分)，SpO2 92%，PH 7.541，PaO254mmHg，PaCO223 mmHg, 使用BiPAP呼吸机面罩无创通气2小时后，症状改善，PH 7.511，PaO290mmHg， PaCO234 mmHg，SpO298%，血压106/57 mmHg, HR96次/分，连续应用3天后，鼻梁上轻微压疮改为间断使用，共用6天，成功撤机。

讨   论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

众所周知，有创性呼吸支持技术是院内感染的一个重要危险因素。采用无创性通气可避免气管插管的使用，从而减少重症监护病房(ICUs)患者的并发症。
　　体外循环条件下进行的心脏手术，由于细胞经历了缺血再灌注过程，心肌细胞存在着不同程度的再灌注损伤，部分心肌细胞甚至发生心肌顿抑,心功能短期内尚不能完全恢复。同时肺也存在着不同程度的再灌注损伤。因此，术后支持(包括呼吸支持)十分重要。以往对心脏手术后重症患者有创通气支持时间需12～24小时，甚至更长时间。近年来随着麻醉技术及监测手段的不断完善，加上手术技能提高和术时缩短，使得心血管手术后长时间留置气管插管所带来的不利影响，显得日益突出^[5]，故提倡在心脏外科实施“快通道”，即选择性早期拔管，达到减少术后并发症和缩短患者在ICU停留时间之目的。然而，临床医生有时难以掌握好早期拔管的时机，部分病情严重的患者在拔除气管导管后，仍有可能出现心功能不全、低氧血症甚至呼吸衰竭。以前对这类患者要么采取气管切开，要么再次气管插管接呼吸机行呼吸循环支持。由于有了NMV技术，我们对这些患者可采用NMV进行呼吸支持。通过观察发现，NMV确实可使部分患者的呼吸困难症状得到缓解,避免了有创机械通气及其并发症的发生。心血管手术后应用NMV的优点是: 通过BiPAP双向正压通气造成胸内正压，使静脉回心血量减少，心脏前负荷降低，有利于左心功能改善^[4]; 心功能不全患者即使血氧分压尚在正常范围时，因心排血量(CO)减少，也存在组织缺氧，BiPAP机械通气较鼻导管吸氧可迅速有效提高血氧含量，缓解组织缺氧；NMV可减少呼吸肌作功，降低耗氧量，使氧合改善，心肌细胞的氧供增加，改善呼吸困难，使心率减慢，心肌耗氧量降低，从而有利于心功能改善。
　　如何在心血管手术后的患者用好无创通气技术，我们有几点体会：
　　1．上机前做好指导和解释工作，取得患者配合，有助于患者接受和坚持治疗,有效改善依从性。患者对无创呼吸机的适应时间需要1～4ｈ不等，要有耐心。
　　2．初始压力设定文献报道不尽相同，有人认为应根据病人舒适度和氧合情况,将EPAP每次提高2cmH2O 同时提高IPAP, 保持压差不变。也有人认为EPAP应保持在4cmH2O不变,而IPAP宜由10cmH2O开始逐渐调节至15cmH2O, 最高调至20cmH2O。我们设定的初始压力大都在以下范围内: IPAP : 6～20cmH2O，EPAP：3～6cmH2O。开始要低, 逐渐增加，避免吸气压力过高或流量过大产生的不适和腹胀。
　　3．NMV几乎无创伤，并发症少，舒适易接受。病人可以正常进食、说话、主动咳痰，减少镇静剂的用量，避免有创通气所造成的气道损伤，降低肺部感染发生率。如例3患者为心脏移植术后，应用大量免疫抑制剂，如再次气管插管或气管切开行有创机械通气，肺部感染的机率会大大增加，而此例患者没有出现肺部感染并发症。
　　4．找好ENMV的切换点，我们对于心血管手术后拔除气管插管的指征是: 患者清醒，肌力恢复满意，血液动力学稳定；呼吸机参数为: SIMV的频率4～6次/分，PSV 8～10cmH2O, PEEP 0～5 cmH2O，FiO2 40%的条件下血气分析正常，既能停机拔管。拔管后如出现胸闷、气促伴低氧血症则予以NMV呼吸支持持续。同时鼓励患者主动排痰。
　　5．监测: 开始应用无创气道正压通气治疗时，应注意观察患者的临床表现，如呼吸困难的程度、口（鼻）面罩是否合适、有无漏气、气道的分泌物情况及面部皮肤有无压疮、患者的呼吸频率及血氧饱和度等，同时观察血压、心率、呼出气的潮气量及血气分析，并根据情况调节通气参数。

结  论

随着无创呼吸机性能的不断改进,提高了患者的依从性,拓宽了临床应用范围。不仅用于睡眠呼吸障碍和慢性呼吸衰竭，也可用于心血管手术后并发心功能不全、呼吸功能不全、低氧血症的治疗以及预防术后呼吸衰竭的发生与发展,促进心血管手术后患者的康复,是一种安全有效的通气支持方法。