王克杰 于克荣 郎宇 马挺 于巍 姚东旭 刘清海
首都医科大学宣武医院麻醉科　100053<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

我院50天内收治非典型肺炎（severe acute respiratory syndrome, SARS）临床诊断病例220例，部分病人采用了机械通气治疗，现将其应用情况分 析、报告如下。

资　料　与　方　法

本组SARS临床诊断病例220例，男性112例，女性108例,年龄7～86岁。参照国家《非典型肺炎防治工作指引》诊断标准^[1]，重症病例131例(59.55%)。重症患者均给予面罩或鼻导管吸氧，氧流量为3～5L/min。如果无改善，则可以无创呼吸机进行持续气道正压通气（CPAP），压力为4～10cmH2O。症状仍没有明显改善或不耐受无创呼吸机者，则可考虑行气管内插管或气管切开造口后进行有创机械通气。所有病人均行无创SpO2监测，部分病人间断行有创血气分析。有关数据采用SPSS 11.0统计软件包进行统计，用Descriptive Statistics模块中的Crosstabs命令计算不同组间的率的差异,P<0.05为有显著性差异。

结　果

机械通气者32例，占全组病例的14.55%，占重症病例的24.43%。50天中，日留院病人总数超过100例者共有34天，机械通气者占当日留院病人的2.38%～8.33%，占当日重症病例的10.34%～46.67%（表1）。
　　机械通气者中，男性15例，女性17例，年龄20～76岁。仅用无创机械通气者24例，占机械通气病例的75%，占重症病例的18.32%；另有6例先采用无创机械通气，后改用有创机械通气。有创机械通气者8例，占机械通气病例的25%，占重症病例的6.11%。有创机械通气者中，气管内插管者6例，占机械通气病例的24.43%，占重症病例的4.58%；气管切开造口者3例（其中1例 曾先于气管内插管下行机械通气11天），占机械通气病例的9.38%，占重症病例的2.29%。
　　机械通气者中死亡16例，占全组病例的7.27%，占重症病例的12.21%，占机械通气病例的50%。气管内插管6例中，死亡5例，占83.33%；改善、痊愈者仅1例，占16.67%。气管切开造口3例，均死亡。重症病人未进行机械通气者99例，占重症病例的75.57%；其中死亡3例，占3.03%。并发气胸、纵隔气肿或皮下气肿者共9例，占4.09%，占重症病例的6.87％。其中行机械通气者7例，占机械通气病例的21.88%。7例中仅发生单侧气胸者1例，仅出现颈部皮下气肿者2例，气胸、纵隔气肿和皮下气肿并存者4例。另有2例未行机械通气的重症病人，1例出现气胸，1例发生气胸及纵隔气肿。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

冠状病毒的一个变种侵入人体而引发SARS^[1]。冠状病毒改变肺泡的结构，直接影响肺组织的气体交换功能。氧吸入是重要的治疗措施。一般经面罩或鼻导管吸氧即可增加氧供，提高血氧分压和血氧饱和度，改善机体的缺氧状况，缓解临床症状。本组中经面罩或鼻导管吸氧的重症病例有99人，死亡3例，占3.03%；改善、痊愈者96例，占96.97%；如果将轻症病例89人也计算在内，则经面罩或鼻导管吸氧者为99+89=188例，改善、痊愈者为96+89=185例，占98.40%。可见SARS病人经面罩或鼻导管吸氧是积极的、有效的治疗措施。
　　但是，有些重症病人经面罩或鼻导管吸氧后，其低氧血症仍不能得到纠正，PaO₂<70mmHg,SpO₂<93%；亦未能缓解临床症状，仍有明显胸闷、气促等呼吸困难症状，呼吸频率>30次/分,此种情况下需行无创机械通气。呼吸机可选用持续气道正压通气（CPAP）模式，通常压力从4cmH₂O开始，以后再根据病情及患者的耐受情况逐步加大，但最高不宜超过14cmH₂O，以防发生气胸、纵隔气肿等气压伤。亦可采用压力支持+呼气末正压通气（PSV+PEEP）模式, PS不宜超过20cmH₂O, PEEP一般在10cmH₂O以内。无创机械通气需得到病人的配合，因此，使用前应耐心向病人宣讲，解除其恐惧、紧张心理，并辅导病人调整呼吸节奏，配合呼吸机工作。无创机械通气应持续应用，包括睡眠状态，仅在进食、饮水时方可暂时停用。但此暂停时间要尽量缩短，最长不可超过30min。如此坚持数天甚至数十天，直至病情缓解，则可望获得良好效果。本组单纯无创机械通气者24例，其中15例经治疗痊愈出院，占62.5%。机械通气持续使用的时间多数不超过20天，占84.38%（27/32）。时间最长的1例坚持应用无创机械通气42天，最后痊愈。
　　本组有创机械通气者8例，其中气管切开造口3例，无存活者；气管内插管6例（其中1例后来行气管切开）中，经治疗病情缓解、症状改善、最后拔除气管内导管而存活者仅1例，占有创机械通气者的12.5%。可见，有创机械通气并不能有效降低死亡率、提高治愈率。SARS病人的特点之一是呼吸道分泌物少，故气管切开造口术在其治疗中无特殊积极意义。气管内插管的适应证也需严格掌握，如果无创通气下PaO₂<60mmHg, SpO₂仍不能维持在93%，甚或90%以下，应考虑尽早实施气管插管，太晚则失去意义。为减少病人的氧耗，及避免因病人呛咳而导致医务人员感染，应给予镇静和肌松药使病人咳嗽反射消失，甚至自主呼吸停止后再实施插管。为此，咪唑安定、丙泊酚是很好的镇静剂，又可抑制咽反射，去极化肌肉松弛剂氯化琥珀胆碱及非去极化肌肉松弛剂维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等均可用于插管的诱导^[2]。有创机械通气下，调整PEEP一般不宜高于15cmH₂O，可在严密监护下采用反比呼吸及容许性高碳酸血症策略。
　　SARS病人尚存通气功能的肺泡壁很薄，故机械通气的压力不宜过高，否则易使肺泡破裂而造成气胸、纵隔气肿及皮下积气等气压伤。本组病例中发现气胸、纵隔气肿及皮下积气者共9例，机械通气者中有7例，其中有创机械通气者4例（占有创机械通气病例的50%），无创机械通气者3例（占单纯无创机械通气病例的12.5%）。故采用机械通气时应加强监测，发现问题及时调整。纵隔气肿及皮下气肿一般不需特殊处理，可逐渐自行吸收^[3]。有人主张切开皮下组织，排出纵隔及皮下的积气。我们认为此法并不可取，一则其排气效果尚存质疑，二则此有创操作可能造成创口感染，增加处理的复杂性，对SARS病人更堪忧虑。本组病例出现气压伤的时间多为机械通气后1～5d，个别为15d。我们除将呼吸机压力适当调低外未做其它针对性处理，积气多在7～10d后吸收。
　　从表2中可以看出，不同年龄组间使用机械通气治疗后的存活率是不同的，青年人存活率最高，为81.82%（9/11）；老年人存活率最低，仅为11.11%（1/9）。组间比较：p=0.007 ，有非常显著性差异。当然，此种状况与老年人的合并症较多不无关系，但也确切显示：SARS患者随着年龄的增长，存活率呈下降趋势，机械通气也不能改变这一走向。
　　总之，机械通气在重症SARS病人的治疗中有积极意义，它可增加病人的氧供，缓解低氧血症，帮助患者度过病变的高峰期，争取良好的转归。但有创机械通气应慎用，气管切开造口无积极意义，气管插管的适应症宜严格掌握，且禁忌清醒下插管。

参　考　文　献
1 章世松，主编.非典型肺炎防治技术与突发性传染病应急诊治及监控实用手册.第1版.北京：北大方正电子出版社，2003. 19.
2 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学. 第2版.北京：人民卫生出版社, 2000. 328，295，343.
3 黄绍光，主编.呼吸机治疗与监护新技术. 第1版.北京：人民军医出版社, 2002. 132.