The Usefulness of Intravenous Infusion of Hydroxyethylh Starch during Neurosurgery

王凤学   李  林
范颖晖   张铁铮 
周  锦   姚  婧 
张毅男
解放军沈阳军区总医院麻醉科， 沈阳  110016
Fengxue Wang, Lin Li, Yinghui Fan, Tiezheng Zhang, et al.
Department of Anesthesiology, General Hospital of Shenyang Millitery Region,PLA. Shenyang, 110016<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Abstract

Objective: To investigate the safeties and possibility of Hydroxyethylh Starch (HES)infusion during neurosurgery operation. Methods: 30 ASA grade Ⅱ-Ⅵ patients, scheduled for selective operation, were studied. Anesthesia was induced with propoful-fentanyl-vecuronium and maintained with isoflurane inhalation and 1.5% procaine intravenous drop. All received an intravenous infusion of HES: 500ml at the rate of 15ml per minute before opening dura, another 500ml was given after 15 minutes. SBP ,DBP,MAP,CVP,ICP, HR, PT, APTT, Blood-gas analysis and electrolyte were recorded before induction, when opening dura, and after 1000ml HES had been infused. To see the ultra-micro structure changes of the cerebral cortex cell, 9 telescope photos were taken. Results: The hemodynamics of all patients, ICP, MAP, HR,PLT, PT, APTT were kept stable during the whole procedures. The electrolyte values (K+, Na+) decreased slightly, after 1000ml HES infusion. No myocardial ischemia or arrhythmia was found. The ICP was 10.25±2.39mmHg after 500ml HES infusion. The ultra-micro structure of the cerebral cortex cell remained unchanged. Conclusions: Hydroxyethylh Starch can be acceptable during neurosurgery. To adults, 1000ml HES is safe and useful.
　Key words: Neurosurgery,；Hydroxyethylh starch

　　为探讨贺斯溶液在颅脑手术中应用的安全性和可行性，我院在颅脑手术中输注贺斯(HAES-Steril)进行血液稀释，以减少术中输血取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

　　1. 一般资料
　　本组30例，男14例，女16例，年龄24 ～ 76岁，体重50～91kg ，ASAⅡ～Ⅵ级。疾病种类包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑膜瘤、神经胶质瘤、脑囊虫症、高血压性脑出血和垂体瘤。术前意识障碍1例，其他器官功能无异常，心电图及实验室检查均在正常范围。
　　2. 方法
　　本组均为气管内插管静吸复合麻醉，术前给予常规剂量的哌替啶和阿托品。全麻前先在局麻下行L3～4蛛网膜下腔穿刺并置管3cm，导管外端与Datex压力传感器连接。仰卧位下测压，作为颅内压(ICP)的基础值，继而行全麻诱导。静脉注射异丙酚(2 mg?kg-1)、芬太尼(4 μg?kg-1)、琥珀胆碱(2mg?kg-1)和维库溴铵(0.08 mg?kg-1)，肌松完善后插入气管内导管,接百斯(Blease)麻醉机吸入1.5%异氟醚并静脉滴注1.5%普鲁卡因溶液维持麻醉。机械通气参数VT=10ml?kg-1)、f=12、I/E=1:2。
　　开放两条静脉通路滴注1.5%普鲁卡因液，另条输注6%贺斯溶液，并在切开硬脑膜前输注500ml(40min)，15min后(切开硬脑膜)在30min内再输注500ml。于输注贺斯前及每输入500ml后5min内，监测并记录SBP、DBP、MAP、CVP、HR、ECG、ICP、血常规、凝血指标、血浆电解质及血气变化。本组于输注贺斯500ml及1000ml后，取9例病变周围小块脑组织作电镜观察。
　　本组手术时间2～5h，术中出血500～2200ml，失血量≤800ml未予输血。
　　统计分析

　　所得数据以均值±标准差表示，组内比较采用T检验，P<0.05认为有显著性差异。

结  果

　　1. 循环指标变化
　　输注不同容量贺斯后对循环指标的影响，见表1

　　从表1可见，输注贺斯500～1000ml后SBP及DBP仅轻度下降(P<0.01)，心率无明显变化。
　　2. 血常规、凝血指标及血浆电解质的变化
　　输入贺斯液前后上述各项指标的变化见表2。
　　从表2可见，输入贺斯500～1000ml后RBC、PLT、Hb与HCT呈稀释性减少，K+和Na+亦轻度降低，但均在安全范围内; 对PT和APTT并无影响。
　　3. 血气变化(见表3)
　　表3显示，血气值在输入贺斯液前即呈轻度呼碱，但输入贺斯前后并无明显差异。
　　4. 脑压变化
　　输入贺斯液500ml及1000ml，ICP结果见表4。
　　从表4可见，输入贺斯液500ml后ICP与其基础值相比无明显变化。
　　5. ECG
　　连续监测Ⅱ导ECG，术中未见心肌缺血与心律失常。
　　6. 脑形态学变化
　　输入贺斯500ml后取病变周围脑组织在4000倍电镜下观察，见细胞核呈椭圆形，核膜完整，染色体清晰；有髓神经髓鞘排列整齐、规则。输入贺斯1000ml后，脑组织电镜所见与500ml时基本相似(图1～2)
　　7. 不良反应
　　贺斯液在输注过程中及输入后，未见任何不良反应。

讨  论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　贺斯是新一代羟乙基淀粉(200/0.5)，因其扩容效能和安全性均优于其他血浆代用品，故在欧美等发达国家应用广泛。近年来国内普遍用于临床。
　　本组在30例颅脑手术中输注6%贺斯溶液，替代部分术中输血取得成功。经临床观察、实验室检测及电镜观察，证明贺斯用于颅脑手术安全可行。
　　1. 循环指标
　　6%贺斯的扩容效果达100%[1]，可增加心脏指数、降低体循环阻力、改善血液流变学状态和微循环灌注以及组织的氧供和氧耗。本组输注贺斯500ml及1000ml后SBP、和MAP分别为110.35±16.03mmHg及108.32±14.38mmHg，MAP分别为81.71±14.18mmHg及79.23±13.17mmHg，均在有效灌注水平。术中失血量不超过800ml者均未输血，其血压、脉搏稳定，心电图连续监测未见心肌缺血与心律失常。
　　2. 实验室指标
　　输注贺斯液后血液有形成份均呈稀释性减少，但皆在安全范围之内。输入500～1000ml后，HCT分别下降16.42%和26.92%。Hb最低降至88.7±19.6g?L-1，可保障组织的氧输送和CO2的排出。血气值呈轻度呼碱(PaCO230～32.6mmHg)，系机械通气所致，有利于调控ICP，其余各项指标均在正常范围。血小板虽呈稀释性减少,但不低于(177.5±62.5×10g?L-1)，PT、APTT亦正常，并未影响凝血功能。血钾有下降趋势，每输入500ml约降低0.1mmol?L-1。有资料表明，PaCO2每降低10mmHg可使血K+下降0.5mmol?L-1(最多不低于1mmol?L-1)。因此除血液稀释因素外，与过度通气也不无关系。术前若无低钾血症，一般术中不需补钾。
　　3. 脑压变化
　　颅脑手术对输入液体的控制较严格，输液过多或种类不当可造成脑水肿，致脑压增高甚或发生脑疝。由于水分子可自由通过血脑屏障而进入脑细胞内[2]，而葡萄糖在体内可完全被代谢成H2O和CO2，故颅脑手术不用或少用葡萄糖液。输入晶体液后其2/3量通过血管壁而进入细胞外间隙，故以晶体液替代部分输血则必须输注失血量的3倍。若大量输入，势必造成组织水肿。6%贺斯液的扩容效果达100%，且可维持4h[3]。本组30例在切开硬脑膜前输注6%贺斯液500ml，和切开硬膜后15分再输入500ml。 经ICP监测均在正常范围，为手术提供了良好条件。
　　4. 电镜所见
　　输入贺斯500 ～1000ml后，电镜下未见脑细胞内和细胞间水肿,也未见脑细胞超微结构的异常变化。
　　5. 不良反应
　　贺斯的原料为玉米淀粉，并非生物制剂。因无免疫原性，故不激发过敏反应。类过敏反应的发生率为0.058%～0.085%[4]，本组30例在输注过程中以及其后均未见类过敏反应征象。

参 考 文 献
1.孙大全 杭燕南主编.实用临床麻醉学.北京：中国医学科技出版社.　  2001,336～337.
2.王俊科,王多友,王凤学等译.临床麻醉手册. 沈阳：辽宁科学技术出　　　　　　　　　　　　　　　　　　       版社,1999,333-334.
3.王珊娟 血浆代用品的临床应用进展.国外医学麻醉学与复苏分册,        1995,77:86-90.
4.陈伯銮 主编.临床药理学.北京：人民卫生出版社(第1　　 版),2000,587.