李玄英  薛富善 
孙海涛  张国华
刘鲲鹏  杨  冬 
李成文  孙海燕
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科
北京100041
The Clinical Use of Orotracheal Intubation with Glidescope Videolaryngoscope
Xuan-ying Li，Fu-shan Xue，Hai-tao Sun，Guo-hua Zhang , Kun-peng Liu，Dong Yang，
Cheng-wen Li，Hai-yan Sun
Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100041, China<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

ABSTRACT

Objective:To introduce the clinical experience of orotracheal intubation  with GlideScope videolaryngoscope and observe its maneuverability，the clinical value and the cardiovascular effects in orotracheal intubation.
　Methods:40 patients, ASA Ⅰ～Ⅱ，aged 16～50 year-old and scheduled for selective plastic surgery, were included. The difficulty in traditional tracheal intubation was preoperatively predicted. Orotracheal intubation was done with GlideScope videolaryngoscope after rapid sequence induction of anesthesia. Noninvasive SBP，SBP,HR and SpO2 were recorded before and after induction，when the glottis was adequently visualized,when the tracheal tube was just inserted and 5 minutes after intubation with 1 minute interval. The time required for sufficient visualization of the glottis and successful tracheal intubation and the Cormack grading were also recorded.
　Results:  The incidence of successful orotracheal intubation with GlideScope videolaryngoscope was 100%. The Cormack grading was Grade Ⅰ～Ⅱ in all patients. The times required for sufficient visualization of the glottis and for tracheal intubation were (23.68±13.44)s and （44.48±20.97）s ，respectively. Compared with those before induction, the SBP,DBP and HR when the tracheal intubation was just completed  were higher, but the increases of HR and DBP were only significant statistically.
　Conclusion: Orotracheal intubation with GlideScope videolaryngoscope is characterized by simply manipulation , easy grasp and the clearvisualization of the glottis. Moreover,it might have some clinical value in dealing with the difficult airway. So the Glidescope videolaryngoscope should be suitable for clinical practice.
　Key words: Glidescope videolaryngoscope;orotracheal intubation;clinical use
　Corresponding author: Fushan Xue; MD; E-mail:Fruitxue@yahoo.com.cn

　　GlideScope视频喉镜（glideScope videolaryngoscope）是加拿大Saturn生物医疗技术有限公司于2001年研制生产的1种新型视频气管插管系统（video intubation system），以其显露清晰、操作便捷等特点为临床气管插管处理提供了一种新型操作模式。我们采用该视频喉镜对40例患者实施了经口气管插管处理，对其可操作性、临床应用价值及其对心血管系统的影响进行了观察，旨在为临床安全广泛应用该新型气管插管器械提供资料。

临床资料

　　选择40例ASAⅠ～Ⅱ级拟行择期整形外科手术的患者，其中男17例，女23例，年龄16～50岁，体重43～97kg，身高151～181cm。在本组患者中，包括有小口畸形5例，头后仰受限6例; 手术前Mallampati舌咽结构分级[1]超过III级者为13例。

麻醉处理

　　手术前30 min肌内注射东莨菪碱0.3mg，患者进入手术室后连接惠普多功能监护仪连续监测SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、和ECG，取稳定5min后的数值作为麻醉诱导前的基础对照值。建立静脉输液通道，并以5ml?kg-1?h-1的速度输注乳酸钠林格液。麻醉诱导前3min静脉注射咪达唑仑0.05mg?kg-1，采用静脉注射芬太尼2μg?kg-1、维库溴铵0.1mg?kg-1和丙泊酚2mg?kg-1进行麻醉诱导，同时应用面罩进行纯氧通气。在静脉注射维库溴铵2min后开始气管插管操作，气管插管成功后控制呼吸，潮气量10ml?kg-1，呼吸频率12次/min，新鲜气流量2.5ml?min-1，安氟烷吸入浓度为1%，O2/N2O为2/3。 

气管插管操作和研究观察

　　一、仪器的准备
　　1. GlideScope视频喉镜主要包括镜片（图1A）、连接光缆、7英时LCD TFT高清晰度显示器、电源线等四部分。应用前需要按要求连接各部分，并接通电源（图1B），检查系统工作是否正常（图1B）。
　　2. 在镜片腹侧涂抹适量的润滑剂。
　　3. 选择合适型号的气管导管，在气管导管内插入插管芯，将气管导管前端塑形呈60o左右，与GlideScope视频喉镜镜片的弯曲度相适应（图2）。
　　4. 准备常规气管插管所需物品。

　　二、气管插管操作
　　GlideScope视频喉镜的操作方法基本上同Macintosh型直接喉镜。患者取仰卧位，麻醉诱导后使患者头部处于“嗅物位”，助手打开显示器开关，操作者用右手食指牵拉上切牙使寰枕关节伸展，右手中指向下推颏部使患者张口，左手持GlideScope视频喉镜取舌正中位将镜片插入口腔（图3A）; 使镜片沿正常的口腔和咽部弯曲在舌体的表面缓慢向下滑动进入咽部，此时在显示器上依次可见舌根、腭垂、会厌和部分声门（图3B和图4A）; 将镜片前端置于会厌谷轻轻上提喉镜即可在显示器上清楚显露声门（图4B）; 将带有插管芯、前端塑形为60o的气管导管从镜片右侧插入口腔（图3C）; 一旦气管导管前端进入镜片前端的视野，即可在显示器上清晰显示气管导管前端与声门的关系；将气管导管前端对准声门并稍进入声门下区（图3D和图4C）; 在助手拔除插管芯（图3E）的同时，操作者在显示器直视下继续向下推送气管导管，直至气管导管的套囊完全进入声门内（图3F和图4D）; 如果退出插管芯后向下推送气管导管出现困难，可减轻上提喉镜的力量，使患者的头部回到中位状态，然后再向下推送气管导管。将气管导管插入至合适深度后，操作者右手固定气管导管，左手将喉镜片从口腔内退出。检查气管导管表面刻度标记与门齿的关系，以进一步确认气管导管的插入深度。然后将气管导管套囊适度充气，连接麻醉呼吸机进行控制呼吸（图3G）。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　三、观察项目
　　记录患者声门显露的时间、气管插管操作时间、显示器直视下喉部显露分级（采用Cormack分级法：I级：声门完全显露，可见前、后联合；II级：声门部分显露，仅见后联合；III级：不能显露声门，仅见会厌或会厌前端；IV级：声门和会厌均不能显露）[1]。记录麻醉诱导前、麻醉诱导后、满意显露声门时、气管插管时以及气管插管后1min、2min、3min、4min、5min的SBP、DBP、MAP、HR和SpO2。记录喉镜退出后是否带血。

　　四、统计学处理
　　全部数值以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析和配对t检验进行数据统计，以P<0.05表示显著性差异。全部数据统计工作均通过微软公司OfficeXP版本中的Excel统计工具完成。

结  果

　　本组患者采用GlideScope视频喉镜均可在显示器上清楚显露声门，喉部显露分级均为I～II级，气管插管的成功率100%，但有4例患者为二次气管插管试操作才获成功: 2例为显露声门后因雾气使镜头模糊，气管插管时无法清楚显露声门而导致操作失败，待10s左右雾气自行消失，方插入气管导管；1例为镜片涂抹润滑剂过多，使镜片前端在喉部的位置不易固定，无法满意显露声门，调整位置后重新显露为Ⅰ级，插入气管导管; 1例患者为直接喉镜显露为I级的患者，由于气管导管前端塑形角度不够，无法将气管导管对准声门所致，将气管导管前端重新塑形（>60°）后即顺利完成了气管插管操作。
　　从操作开始到满意显露声门的时间为（23.68±13.44）s；气管插管操作时间为（44.48±20.97）s，最长为116s，最短22s。所有患者气管插管操作过程中SpO2均保持在99%以上。
　　满意显露声门时的HR为（83.31±16.70）次/min，与麻醉诱导前相比较无统计学差异（P＞0.05）; SBP为（95.64±22.78）mmHg，与麻醉诱导前相比较明显降低(P＜0.01＝; DBP为（58.25±18.71）mmHg，与麻醉诱导前相比较明显降低（P<0.05），但与麻醉诱导后气管插管前比较明显升高（P<0.05）。插入气管导管时HR为（91.15±20.28）次/min，与麻醉诱导前相比较明显升高（P＜0.01＝;  插入气管导管时SBP为（117.05±26.11）mmHg，DBP为（72.82±19.5）mmHg，MAP为（89.20±20.46）mmHg，与麻醉诱导前相比较均无统计学差异，但与麻醉诱导后气管插管前比较均有明显升高。气管插管操作中SBP最大值为（126.50±22.89）mmHg，与麻醉诱导前相比较无统计学差异，但与麻醉诱导后气管插管前比较明显升高; 气管插管操作中DBP最大值为（79.08±18.52）mmHg，MAP最大值为（97.36±19.23）mmHg，均较麻醉诱导前明显升高（P＜0.01＝（表1，表2,附表）。有2例患者喉镜退出后轻度带血。所有患者手术后随访均无严重呼吸道并发症。

　　本组有4例患者属2次气管插管成功，总结第1次试操作气管插管失败的原因，我们注意到，应用GlideScope视频喉镜进行成功气管插管的关键在于：①应选用具有一定弹性和硬度的插管芯，并将带有插管芯的气管导管前端塑形成足够的角度，方可确保气管导管前端能够正对声门，成功实施气管插管操作；②每次应用前使镜片预热，擦干镜头，以免气管插管时镜头被雾气笼罩，无法辨清咽喉部结构而导致气管插管操作失败；③对镜片进行适度润滑即可，不宜过多涂抹润滑剂，以免润滑过度使喉镜位置不易固定，导致气管插管操作失败。
　　根据初步的临床应用情况，我们发现应用GlideScope视频喉镜进行气管插管操作时最常遇到的问题如下。
　　（1）镜片插入太深：这是开始应用时最常出现的错误。在这种情况下，镜片插入太深进入喉咽部可将整个喉部抬起，所以显露的是食管开口而不是声门开口（图5）。在GlideScope视频喉镜的显示器上，气管和食管开口的差别如下：食管刚好位于中线右侧靠后的位置，开口呈环形并有皱褶，周围无其他结构。而声门则位于中线，呈三角形，后端有杓状软骨的2个明显突起，两侧有白色声带，在声门下可看到黑色的气管腔。在插入GlideScope视频喉镜的过程中，依次看到舌根、腭垂、会厌和声门则可有效避免该问题的发生。
　　（2）从镜片右侧插入气管导管发生困难，这主要与GlideScope视频喉镜的镜片呈方形（占据口腔空间较大）和需要从口腔中线插入有关。气管导管常常是被卡在镜片右侧与后磨牙之间，尤其是气管导管的套囊部位，采用暴力不仅可使预先塑形好的气管导管前端角度发生改变，而且还可增加咽喉部损伤和牙齿划破气管导管套囊的可能。为了解决这一个问题，我们通常是采用以下措施：①对气管导管前端进行满意的润滑处理；②在气管导管插入受阻时，由助手协助向下推患者的颏部或增大上提喉镜的力量，以进一步增大患者的开口度；③对于上述方法无效的患者，例如小口畸形或头后仰受限的患者，我们是将GlideScope视频喉镜与气管插管引导芯（直径为4mm）联合应用，首先在明视下将带有插管芯的气管插管引导芯插入声门，然后退出GlideScope视频喉镜，通过气管插管引导芯再将合适型号的气管导管插入气管内。
　　（3）喉镜插入困难：由于GlideScope视频喉镜镜片前端的60°成角以及镜片与镜柄的一体结构，所以在将镜片插入口腔前，镜柄需要向下倾斜的角度更大。在桶状胸、肥胖、大乳房的女性以及严重颏-胸瘢痕粘连患者，将GlideScope喉镜插入口腔可发生困难，因为其前胸壁可妨碍镜柄的运动。在这些患者，可采用以下方法插入喉镜：①进一步伸展寰枕关节和后仰患者的头部，这样可使镜柄获得更大的活动空间；②向右旋转喉镜90°常可顺利将镜片插入口腔，并能避免前胸壁对镜柄运动的干扰。
　　总之，作为1种新型气管插管工具，GlideScope视频喉镜为解决临床气管插管问题提供了1种新的思路，虽然尚有待于进行更大样本的临床应用，但可以预测，随着气管插管观念的不断更新，技术的不断成熟，此技术有望在临床上得到广泛应用。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参 考 文 献
1.薛富善. 现代呼吸道管理学.郑州：郑州大学出版社，2002.
2.Agro F，Barzoi G，Montecchia F.  Tracheal intubation using a Macintosh   laryngoscope or a GlideScope in 15 patients with cervical spine immobilization.   Br J Anaesth, 2003; 90（5）：705-6.
3.Cooper RM. Use of a new videolaryngoscope （GlideScope） in the manage  ment of a difficult airway. Can J Anaesth. 2003；50（6）：611-3.
4.庄心良，曾因明，陈伯銮主编. 现代麻醉学（第3版）. 北京：人民卫生出版  社，2003；928～929.
5.GlideScope(r) Operator & Service Manual. Saturn Biomedical Systems Inc.2003.