Advance in Anesthetic Mangagement of Liver Transplantation<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

 
田 鸣Ming Tian 医学博士
李树人Shuren Li 教授

 
　　器官移植已经毫无疑问地成为现代医学中最伟大的成就之一。肝移植从实验性的、弧注一掷的手术已发展成为常规性的、有极好成活率的手术，至1999年全世界现约完成600000例^[1]。
　　原位肝移植（Orthotopic liver transplantation OLT）术中病人会发生多系统复杂而剧烈的病理生理改变。这些病变与病人原有的晚肝病的性质及全身状况有关，与肝移植手术的方式和创伤程度有关。主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱，并累及重要器官的功能。麻醉质量的高低是决定肝移植手术成败的关键因素。术中进行多系统边续或定时的监测，有计划的预防和治疗术中可能发生的严重病变，提高麻醉管理的水平是肝移植成功的基本保障。本文重点讨论有关肝移植麻醉管理的几个问题。

 
　　一、 术前估计
　　术前的麻醉访视对术中和术后风险的评估十分重要。影响术后并发症的死亡率的主要因素涉及肝病的程度，术前重要器官的功能，全身情况以及移植前的活动状况等。肝病菌的程度以Child分级评价，术前低蛋白、腹水及黄疸的程度越重术中风险越大。Snowden^[2]发现Child C级病人术后发生肺水肿的机率增加。术前就伴有肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病的患者围术期并发症和死亡率会显著上升。Qian^[3]通过多元回归分析发现：术前APA CHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）Ⅲ评分、血清肌酐浓度以及术中出血量是与肝移植后近期死亡率显著相关的三项风险因素。而Chung^[4]认为移植前病人的活动状况（pretransplant activation status）比生理评分系统的估计更有意义。状况①在家里；状况②住院；状况③收入ICU；状况④机械通气。能在家中生活的病人肝移植的成活率最高。过去认为年龄大于50岁的接受肝移植患者成功率较低。Rudich^[5]的高查发现大于70岁与35岁以下的患者相比肝移植后的并发症和死亡率没有显著差别，并指出年龄本身不应该成为矸移植的禁忌。然而老年病人在ICU滞留的时间较长，并可因非肝脏因素的并发症（感染、心脏病和神经系统疾病等）使存活率下降。
　　肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome,HPS）是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症（吸入空气时PaO₂<70mmHg）的三联征。其特点是直立性低氧血症（从仰卧位到坐立位PaO₂下降>3mmHg）。只要吸入100%的氧气后PaO2升高显著（PaO2>400mmHg）肝移植后的风险较小。对于HPS患者伴有进行性低氧血症时应当是肝移植的指征[6]。急性爆发性肝炎，明显的黄疸，皮肤瘀血斑，腹水、胸水，反复肝昏迷，反复血透，反复肺水肿、肺部感染的病人提示有内皮通透性增强，围术期发生肺水肿的可能较大，术后死亡率增加。
　　肝移植是治疗肝肾综合征（hepatorenal syndrome,HRS）的最终疗法，但是伴有HRS病菌的肝移植成功率比肾功能正常者低。因此术前应当估计肾功能，并可按照国际腹水俱乐部（International Ascites Club）的诊断标准对HRS作出诊断。
　　术前应对心功能作出全面的估计。ECG、超声心动图是必须的检查，因为心律失常或/和瓣膜病变能增加手术的风险。怀疑有冠心病的患者必要时应行冠状动脉照影检查，严惩的冠状血管病变可首先考虑做PTCA或CABG。

　　二、 麻醉监测
　　为了维持血流动力学稳定，有创的体动脉和肺动脉导管监测应成为常规。近来容量的监测受到重视[7]。术中TEE的监测对心功能有确定的意义，但会增加食道胃底出血的可能。颅内压监测对有脑水肿的病人是有益的，但也增加了颅内出血的风险。除了常规呼吸指标外，胸肺顺应性[8]、ITBV、EVLW以及AaDO2和Qs/Qt的监测[9]有助于判断呼吸功能和术后发生肺水肿的可能，并可指导术后的呼吸支持及判断预后。为维持和调节术中凝血功能和内环境的稳定，必须定时检测凝血状态、血气、电解质以及肝肾生化指标。出血量大、血流动力学波动明显时采样的时间间隔可缩短至15~30分钟。PT和INR，血球压积和血小板计数，纤维蛋白原浓度和D-二聚体都是必要的检测指标。TEG或SCA（Sonoclot Analyzer）对帮助或指导肝移植期间的成分输血和止血疗法起着重要的作用。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

 
　　三、 术中补液及成分输血
　　晚期肝病患者出现严惩肝脏代偿不全时，内脏和体循环血管扩张，有效动脉血容量下降[10]，术中补液以胶体为主，如5%的白蛋白或人造血浆代用品，胶体液应按照血容量的需要补充，严格以CVP和PAWP的变化指导输液。晶体液可以恒速输入（如3~5ml/kg/h），以补充从呼吸和术野的蒸发、尿量、损伤组织的隔离等各种丢失，但也有人主张只按照尿量限制晶体液的输入。然而从维持一定的血压和循环稳定的角度，单凭输液有时很难达到目的，过多补液又增加了肺部并发症。因此输液结合适量的缩血管药物，以达到妈维持了满意的血压和心输出量又控制了液体的入量为度。如果输入大量5%白蛋白溶液和代血浆，血压仍不易维持，腹腔有淡黄色渗出液，甚至气管导管内也有黄色渗出液提示预后不良。
　　血液成分应根据Hct/Hb、PT/INR、Plt、Fbg等化验指标结合TEG或SCA对凝血功能的监测来输入。术中Hb应维持的90g/L以上，但在无肝期尽可能不输库血，必要时可先将库血中的红细胞经红细胞回收机洗涤缩后再输入，以减缓酸中毒、高血钾和低血钙的发生。输血应注意去除白细胞。大量输血包括输血浆能导致输血相关的急性肺损伤（Transfusion-related acute lung injury, TRALI），加之促使肺动脉压增加可导致术后早期的肺水肿[2]。随着手术技术的提高术中失血量明显减少，对快速输血系统的依赖程度也显著降低。但开放至少两条大口径的静脉通路，采用简单的输液加压装置和输液管道的加温设备以构成简易的快速输血系统是必要的。术中自体血回收可明显减少肝移植患者对库血的需要量，也提高了处理急性大出血的效率。

　　四、 代谢的管理
　　水、电解质和酸碱平衡：肝移植术中乳酸显著升高，尤其是无肝期，易发生代谢性酸中毒。输入大量库血后枸橼酸的蓄积可导致枸橼酸中毒，同时引发低钙血症，必须补充氯化钙以维持其离子浓度在1.0mmol/L以上。如果细胞外液的BE值（BE_ECF）超过-10mmol/L就应当给予碱性药物以减少再灌注心律失常的危险。然而，很重要的一点是尽可能降低碳酸氢钠的用量以防止高钠血症，可以用蒸馏水将碳酸氢钠释成1.25%后再静滴。但代谢性酸中毒，尤其是乳酸，在无肝期仍不能被清除，直到新肝发挥作用后才逐步降低。大量快速输入库血可使血钾升高，仍可常规输入葡萄糖和胰岛素来处理；再灌注后血钾可迅速升高，但随后又逐渐降低，以致于在第Ⅲ期常需要补钾。术中血糖有增高的倾向，但再灌注前有发生低血糖的可能，可适量输入葡萄糖。再灌注后都会发生高血糖，可能来源于移植肝脏的糖异生作用。因此在第Ⅲ期常常需要输注胰岛素（2~10u/hr）。
　　肝移植手术切口大、脏器暴露时间长、液体交换多以及再灌注期冷保存的肝脏将低温传入循环，使肝移植病人在手术中容易出现体温下降。低温能加重代谢紊乱和凝血障碍，尤其是酸中素养和高血钾时低温更易诱发心委失常甚至心跳骤停。因此在肝移植术中应当注意保温特别是儿童。保温的措施包括加热垫、热风毯和输血加温仪等，使无肝期末的体温维持在36℃以上为好，不得低于35℃。

 
　　五、 再灌注综合征的预防和处理
　　再灌注开始后的几分钟内，开放门静脉后在移植肝和肠道静脉中大量的缺血产物，高钾、酸性物质，低温保护液及某些血管活性物质迅速流入循环。释放物质的总体效应是使外周血管扩张，SVR显著降低和一定程度的心肌抑制。导致了明显的低血压、心动过缓，甚至心跳骤停。如果心输出量的增加不足以代偿血管的扩张低血压会持续，常伴有肺动脉高压，重者导致急性右心衰竭。这一系列表现称之为再灌注综合征（reperfusion syndrome）。只要再灌注后的前5min内MAP下降大于30%并持续1min以上就可以诊断[11]。
　　在Ⅱ期末再灌注前预防性补充适当的血容量，调节酸碱和电解质平衡，维持可耐受的低血钾状态（3.0mmol/L）直到第Ⅲ期，除非发生了相关的心律失常。维持血清游离钙（>1.0mmol/L）和缓解代谢性酸中毒（BE不超过-10mmol/L）。含有大量是钾的库血最好坚持到再灌注后再快速输入。开放肝上下腔前，必须用林格氏液或人体白蛋白溶液（500~1000ml）冲洗出移植肝中的保存液、空气和碎屑，并用适量的门静脉血冲洗肝脏后再缓慢开放下腔静脉。肝上下腔开放下开放后，由负性心脏活性介质或静脉空气栓塞所致的心肌抑制需要正性肌力支持。严惩低血压时，快速补充血容量，适当使用缩血管药，如以0.01~0.1μg/kg/min的速率持续输入去甲肾上腺素或单次注入50~100μg 苯肾上腺素。注意纠正酸中毒的低血钙。高血钾时可输入胰岛素和葡萄糖。严重心律失常时应对症处理，如阿托品治疗心动过缓，务好除颤器。严密监测PAP和MAP，注意肺动脉高压、急性右心衰竭和肺栓塞的发生。再灌注综合征一般持续时间较短，处理得当几分钟可恢复，切忌矫枉过正。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

七、 肾功能不全的预防和治疗
　　肝移植手术期间有导致肾脏损害的危险。肾前因素包括显著的血容量改变，以及因腔静脉操作引起的心输出量改变。继发于钳夹门、腔静脉的肾静脉瘀血是术中另一个重要的应激因素。一些病人术前就有肾功能的异常，而所有的病人都将接受有肾毒性作用的药物如环孢霉素。少尿并不少见，但通常在移植肝的功能好转后可恢复。因肾脏瘀血或创作而发生血尿或血红蛋白尿的情况很少见。为增加肾血流和尿量，可在围术期持续注入巴胺1~3μg/kg/min和甘露醇0.1g/kg/h，避免使用氨基甙类的药物而选择肾毒性较小的抗生素。无肝前期常出现少尿，如果对输液无反应，肾前原因被排除后，应开始使用强效髓袢利尿剂或渗透性利尿剂。有报道从无肝期至术后持续输入PEG1（0.2~0.8mg/kg/hr）能改善轻度受损的肾功能，并可缩短病人在ICU的停留时间。
　　对术前患有HRS并依赖速尿利尿的病人肝移植术中容易少尿或无尿，尤其是在较长时间的低血压和低体温的情况下，且有时对速尿无反应。由于HRS的病理生理改变是内脏血管扩张而肾小动脉反射性收缩，同时体循环动脉内容量降低，因此低而肾小动脉反射性收缩，同时体循环动脉内容量降低，因此低剂量的后叶加压素（low-dose vasopressin, LDVP）并用胶体液扩充动脉容量可以增进利尿效果[16]。当然维持正常的体温、血压和有效循环血容量等常规措施是改进利尿的前提。
　　近年来肝移值技术已经显著提高，早期凶险的大出血已常见。麻醉在稳定血流动力学、调节各种各样的代谢紊乱、纠正凝血障碍和维持重要器官功能等方面起着决定性的作用，使得手术在可控的、稳定的状态下完成。改变了在冷的、酸的状态下长时间低血压进行手术的情况。肝移植的手术成功率（生存大于一个月），和长期存活率明显提高。然而，怎样降低肝移植的各种并发症，进一步提高生存质量仍是一个长久的课题。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

 
参考文献

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