Anesthetic management for partients undergoing orthotopic heart transplantation

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熊利泽，陈　敏，张英民，董　辉，李树志，巩　固，陈绍洋

(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安710032)

XIONG Li-ze, CHEN Min, ZHANG Ying-min, DONG Hui, LI Shu-zhi, GONG Gu, CHEN Shao-yang

(Department of Anesthesiology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an, Shanxi 710032, China)

Abstract

Aim: To summarize the anesthetic management for 8 patients undergoing orthotopic heart transplantation.

Methods: According to preoperative cardiac function and general status of the patients, myocardial nutrition management, improvement of cardiac function and diuresis were taken.Orthotopic heart transplantation was performed on all the patients under combined intravenous-inhalational general anesthesia. Tracheal intubation was performed for mechanical ventilation during the anesthesia. The operation was performed with the aid of extracorporeal circulation. Vasoactive drugs were used based on hemodynamic data.

Results: The hemodynamics of the 8 patients were stable. Tracheal intubation were remained 6～14 hours after the operation. All patients had no anesthetic complications.Two patients died 17 and 72 days respectively after the operation. The remaining 6 patients survived healthily.

Conclusion: Particular attention to the improvement of cardiac function before operation, proper vasoactive drugs and anesthetics, and the maintenance of hemodynamic stability during the procedure are the fundamentals of the anesthesia for orthotopic heart transplantation.

Key words: heart transplantation; anesthesia; hemodynamics

　　1967年，Barnard首次在临床上应用同种异体心脏移植获得成功。随着辅助循环、人工心脏的临床应用，供心保存技术的改进以及术后免疫排斥监测技术的发展，近10年来，心脏移植已成为终末期心脏病的治疗方法^[1]。此类患者术前心功能及全身一般情况均较差，术中血流动力学波动大，故对麻醉技术提出了很高的要求。本文作者总结了西京医院2000-06～2002-01所实施的8例同种异体心脏移植手术的麻醉管理。

1　对象和方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1.1　对象　ASA III～IV级拟行同种异体心脏移植手术的患者8(男7，女1)例，年龄34±15岁，体质量53±16kg。7例术前确诊为终末期扩张性心肌病(扩心病)、全心衰竭，1例为冠状动脉旁路移植术后发生心功能衰竭。术前7例扩心病患者心浊音界叩诊均向左侧或向两侧扩大，其中6例可于心尖部或胸骨左缘三、四肋间闻及收缩期和舒张期杂音。2例肝肿大、肝肋下3～4指，双下肢轻度浮肿4例，重度浮肿1例。术前心功能III级2例，IV级6例。术前各项辅助检查结果见表1。

1.2　手术方法　胸骨正中切口，常规建立体外循环。降温至30℃，阻断上、下腔静脉及升主动脉。剪断升主动脉及肺动脉，剪除病变心肌，保留部分右房、房间隔及左房。修剪切口，置入修剪好之供心，按左房→房间隔→右房→肺动脉→升主动脉的顺序连续吻合切口。术中左心排气、复温、开放升主动脉，右心排气，缝合右房切口，心脏自动复跳。待心率、心律及血压平稳后停机。用鱼精蛋白中和肝素，止血并缝合创面。置起搏导线及引流管，钢丝固定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下及皮肤。

1.3　麻醉　术前晚口服地西泮5mg，术前30min肌注吗啡4～6mg、东莨菪碱0.3mg。入手术室后行心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO₂)监测，局麻下行桡动脉穿刺测压及右侧颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz导管监测肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔嵌压(PAWP)、心排出量(CO)、心指数(CI)等血流动力学指标。用输液泵注异丙酚1～2mg/kg、多巴胺2～5μg/kg/min，静注咪唑安定0.05～0.10mg/kg、芬太尼4～8μg /kg和哌库溴铵0.10～0.15mg/kg诱导插管。插管后行机械通气，维持P_ETCO₂约5.0kPa。手术开始后间断吸入0.5～110肺泡气最低有效浓度(MAC)异氟醚，追加芬太尼至总量达25～30μg /kg。体外循环开始后追加麻醉药以维持麻醉深度，同时给予血管扩张药使平均动脉压(MAP)低于10kPa。心脏复跳后持续用泵注多巴胺、多巴酚丁胺和异丙肾上腺素等正性肌力药物以及前列腺素E1、硝普钠等血管扩张药物，维持心率110～120min^-1，血压16～14/10～8kPa。按需输入晶体液、血浆代用品和血制品，维持体液出入量平衡和循环功能稳定。

1.4　统计学方法　所有数据均以±s表示。配对t检验法分析患者麻醉诱导前与手术结束后血流动力学变化情况，P≤0.05为差异有显著性。

2　结果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

2.1　一般状况　8例患者手术时间均在5.5～6.5h，术中输入晶体、胶体液1500～2300mL，血液制品240～600mL；尿量800～1500mL。8例患者均于术毕6～14h内拔除气管导管。

2.2　术中血管活性药物的使用　从麻醉诱导至体外循环开始之前，3例心功能IV级的患者使用多巴胺，剂量分别为2μg/kg/min×25min，2μg/kg/min×55min，5μg/kg/min×40min，1例心功能IV级的患者使用多巴胺、多巴酚丁胺，剂量为5μg/kg/min×65min。从心脏复跳至手术结束，8例患者依据各自病情分别使用了多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、前列腺素E1、硝普钠、硝酸甘油等血管活性药物，详细剂量见表2。

2.3　术中血流动力学变化　分别记录8例患者在诱导前、诱导后5min、体外循环前、体外循环停机、手术结束5个时间点的血流动力学参数，具体情况见表3。

2.4　预后情况　全部8例患者均未出现与麻醉相关的并发症。术后1例患者(男，53岁)出现精神症状不配合治疗，于术后72d死于呼吸循环衰竭，另1例患者(女，18岁)因多器官功能衰竭于术后17d死亡。余6例患者现身体状况良好，其中3例已出院。

3　讨论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

心脏移植是临床常规治疗无效的晚期或进展期心脏病唯一可行的治疗方法。文献报道心脏移植术后10年生存率可达50%，且有较好的运动耐受力^[2]。目前国内仅少数单位可开展此项工作，经验相对缺乏。此类手术患者术前心功能较差，手术和麻醉难度较大，且移植后去神经支配的心脏亦有其特点，在围术期管理中应特别注意以下几个方面。

3.1　术前心功能维护及麻醉前用药　术前将心功能调整至最佳状态对手术及术后康复具有重要意义。术前心功能维护以强心、利尿、营养心肌为主。8例患者术前均给予极化液加多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等药物强心、扩血管，还给予双氢克尿噻、安体舒通等利尿治疗。至手术前患者心功能均达III级，肢体水肿消除。

麻醉前用药尚存有争议。作者认为麻醉前给予小剂量镇静剂既有助于消除患者的紧张情绪，又有助于减轻局麻下实施有创监测所致的不适感。只要剂量合适，不会对患者心功能造成明显影响。

3.2　麻醉诱导及维持　心脏移植患者因心肌儿茶酚胺的耗竭及β受体调节能力下降，对麻醉药的耐受力较差，血循环缓慢，个体差异亦较大^[3]。因此麻醉诱导注药时要缓慢推注，密切注视血压及心率的变化。麻醉诱导至体外循环前最常见的异常情况为低血压，其发生与受体的心脏功能、选择的麻醉药物及给药速度有关。本研究诱导采用咪唑安定(0.05～0.1mg/kg)推注和异丙酚(1～2mg/kg)泵注联合诱导，即可减少两种药物的单独用量，又采用泵注异丙酚的方式，使之减小对循环的影响。另有4例患者在诱导的同时泵注多巴胺支持心功能，使循环更趋稳定。由表3可见，诱导前后患者血流动力学各参数变化不大。

3.3　移植后心脏的去神经支配　移植心脏失去神经支配，当移植心脏复跳后表现为心律过缓，结性心率及心肌收缩无力。但去神经支配的心脏肾上腺素受体仍然保存，对异丙肾上腺素的正性肌力作用仍然有效^[4]。因此心脏复跳后应即刻输注异丙肾上腺素。本研究采用异丙肾上腺素(0.02～0.05μg/kg/min)持续泵注至手术结束，心率平稳而心肌收缩有力。由表3可见，手术结束时CO及CI均较术前有明显提高(P<0.05)。

3.4　移植后心脏的右室功能　心脏移植后右室功能容易受损，严重的可致移植心脏右室急性扩张、衰竭^[5]。其原因是患者术前多有长期心衰史，导致慢性肺高压形成。而习惯于正常肺血管阻力的供心，经低温、缺血、再灌注后已有一定损伤，移植后右室又面对过高的后负荷，常难以适应^[6]。因此，心脏复跳后应立即着手降低PAP。本研究采用特异性扩张肺动脉的前列腺素E1及血管扩张药硝普纳、硝酸甘油等降低肺血管阻力，使移植后心脏的PAP，PAWP升高较少，仅较移植前略有增加。

应注意的其他问题还包括各种麻醉操作要作到严格无菌，使用一次性无菌器材，杜绝外源性感染的发生。另外术前细致的思想工作，使患者在术后配合治疗，也不可忽视。总之，充分重视术前心功能的调整，维持术中血流动力学的稳定及合理使用血管活性药物，是原位异体心脏移植术的麻醉关键。

参考文献

[1]夏求明，现代心脏移植[M]，北京：人民卫生出版社，1998.7.

[2]段琼虹，心脏移植术后的10年生存[J]，国外医学3社会学分册，1999.16:186.

[3]胡小琴，心血管麻醉及体外循环[M]，北京：人民卫生出版社，1997.900.

[4]SchroederJS, Hunt SA. Cardiac transp lantation update 1987[J].JAMA , 1987, 258: 3142.

[5] Warnecke G, Schulze B, Hagl C, et al. Imp roved right heart function after myocardial p reservation w ith 2, 32butanedione 2-monoxime in a porcinemodel of allogenic heart transp lantation[J ].J T horac Card iovasc S urg , 2002, 123: 81.

[6]廖崇先，李增棋，陈道中，等，心脏移植治疗晚期扩张型心肌病七例报道[J]，中华器官移植杂志，1999.20(2)：79-81.