Effects of Crystalloid and Colloid Preload on Blood Volume in the Parturient Undergong Spinal Anesthesia for Elective Cesarean Section <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> Hiroshi Ueyama, M. D., Yan-Ling He, Ph. D., Hironobu Tanigami, M. D., Takashi Mashimo, M. D., lkuto Yoshiya, M. D. Anesthesiology 1999;91:1571-6 背 景 本试验首次对患者麻醉过程中的相对容量不足进行了血容量监测。在腰麻阻滞的剖宫产手术产妇的试验证实，为防止低血压的发生，有效的容量预充补液方案只有输入达1升的6％羟乙基淀粉或与其相当的5％白蛋白时方可。而过去临床常用的晶体液，甚至在输入1.5L时，仍无法有效预防相对容量不足。
值得强调的是，临床上大多数医师仅从患者血压变化来判断是否补足了容量缺失，甚至误以为给予麻黄素等升压药是理所当然的。这些观点导致了大量患者在手术未开始前就存在一般仪器无法监测出的低血容量！事实上，患者一直处在循环不足的风险中。只是，很多患者因此产和珠应激状况被其它治疗介入掩盖了。
大量的临床试验已证实，大多数患者在手术出血前输入1L的羟乙基淀粉或白蛋白进行容量预充是安全。希望此文能够对临床麻醉中如何真正有效补足相对容量不足有所启发。 |
摘 要<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 背景知识：
腰麻下行剖宫产手术的产妇用晶体液扩容以防止腰麻导致低血压的作用已受到质疑。对血容量直接测定可以对容量扩充效应有个比较透彻的了解。本研究的目的在于探讨晶体和胶体预充对腰麻下行剖宫产手术的产妇血容量变化的影响。
研究方法：
36例拟在腰麻下行择期剖宫产手术健康产妇被随机分为三组，分别输注1.5L乳酸林格氏液（RL组 n=12）；0.5L羟乙基淀粉溶液（0.5L HES组，n=12）；和1.0L6％羟乙基淀粉溶液（1.0L HES,n=12）。在容量扩充的前后用吲哚靛氰绿（ICG）测定血容量和心输出量，采用无创脉搏分光度测量法监测血中ICG的浓度。
研究结果：
容量扩充后，三组病人的血均显著增加（P＜0.01）。输入的溶液以RL液的28％或HES溶液的100％体积来换算，停留在血管腔内的容量在RL组，0.5L HES组和1.0L HES组分别为0.43±0.20L， 0.54±0.14L和1.03±0.21L，0.5L和1.0L HES组可观察到心输出量有显著增加（P＜0.01）。容量扩充后的血容量增加百分比与心输出量增加百分比之间表现很明显的相关性（r2=0.838;P＜0.001）。三组病人低血压发生率在RL组为75％，0.5 L HES组为58％， 1.0L HES组为17％。
研究结论：
1.0L HES组低血压的发生率显著低于RL组和0.5 L HES组，说明容量扩充越多，低血压发生就越少见。这一结果提示，无论应用何种溶液，以容量扩充来增加容量，必须增至足够，才可以达到心输出量的显著增加，有效预防低血压的发生。
关键词：心输出量 羟乙基淀粉溶液 吲哚靛氰绿 乳酸林格氏液 脉膊分光光度测量法
对于在腰麻下行剖腹产手术产妇，一般建议快速给予晶体液以减少腰麻所致低血压的发生率和严重程度。然而，最近好几项研究显示，增加晶体入量并不能减少腰麻后低血压的发生和麻黄素的用量。胶体液如5％白蛋白、6％羟乙基淀粉(HES)溶液及明胶液等也可用于预防腰麻所致的低血压。输入晶体或胶体液进行容量预充，目的在于扩充循环容量，缓解腰麻所致血管扩张带来的负面影响，以往有关各种溶液预充效应的研究基本上着重于低血压的发生率和严重程度，观察一些生命体征如收缩压（SBP）和心率的变化。但这些变量不仅受容量状态影响，还与许多其它因素有关，如心功能状态、血管张力和主动脉、腔静脉受压程度等，因此无法直观地反映扩充的效果。对血容量（BV）进行直接测定可以对晶体或胶体溶液的容量扩充效应作深入透彻的了解，到现在为止，还没有关于晶体或胶体液预充前后血容量变化的研究，因为血容量测定是一耗时而复杂的过程，需血样采集和在实验室内对指示剂浓度进行测定。最近有一项新的技术，可以应用脉膊分光光度测量法对血中吲哚靛氰绿（ICG）的渡进行无创测定，这是一套复杂的系统，基本原理与脉搏氧饱和度的测量相同。这项技术用于测定血容量和心输出量（CO）的精确性和可重复性已经得到验证。本研究旨在探讨腰麻下行剖宫暗手术产妇用品体或胶体预充容量后对BV和CO变化的影响。 |
材料和方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 产妇选择
本研究得到日本Osaka的Osaka University Medical School医学伦理委员会的同意和受试者的书面同意书，36例拟在腰麻下行反映期剖宫产手术的健康足月 产妇加入本研究。胎盘早剥、胎盘低置、多胎妊娠和先兆子痫的产妇，以及接受羟苄羟麻黄碱或其它β-tocolytic药的产妇均排除出本研究。受试前日晚上仅口服一种H2受体拮抗剂(盐酸雷尼替丁，100mg),不服用其它药物。受试产妇被随机分成三组：乳酸林格氏液（RL）组，输入1.5L乳酸林格氏液（n=12）；0.5L羟乙基淀粉溶液（HES）组，即输入0.5L HES溶液（6％HES液；Kyorin Pharmaceutical Inc., Tokyo, Japan），该HES液平均分子量为70，000D，分子取代级为0.55（n=12）；以及1.0L HES组，即输入同样HES溶液1.0L（n=12）。RL液和HES液均在腰麻给药前30分钟内输入产妇体内。
研究设计
每位病人行周围静脉穿刺置管，以100ml/小时的速率输注5％葡萄糖溶液。测定BV和CO时，病人取右侧卧位以避免主动脉和腔静脉受压，将探头放置在左手食指上。腰麻前约1h进行容量预充，预充前在产科病房进行一次BV测定，做为基础对照值。进行容量预充后再次用同样方法测定BV值。所有病人在腰麻进行中再额外输入500mlRL溶液。病人取右侧卧痊，在L3-L4椎间隙进行腰麻穿刺，穿刺针为25号。腰麻药液为10％右旋糖酐，内含有8.0mg盐酸西止因和100μg无防腐剂的盐酸吗啡。腰麻阻滞完成后，产妇置于仰卧位，将右髋部垫起使子宫位置向右倾斜15o。从麻醉开始给药至婴儿娩出的这段时间内，每隔1分钟测定产妇的血压心率，婴儿娩出后间隔改为5分钟（M2360A；Hewlett Packard, Andover,MA）。SBP 降至低于100mmHg或低于基础值的80％定义为低血压。每隔2分钟给予10 mg麻黄素来纠正低血压。婴儿娩出后所有产妇均给予催产素，2-3u/h。如果需要可给予甲基麦角新碱或前列腺素F2α，或二者均用，以防止产生出血。
血容量测定
本研究应用ICG做为指示剂来测定血容量。通过周围静脉置管将10mg ICG在1秒钟内静脉注入，应用放置于产妇左手食指上的探头用脉搏分光光度测量法监测血中ICG的浓度。脉搏分光光度测量法监测血中ICG的浓度的方法：其原理与脉搏氧饱和度仪测定血氧饱和度（SpO2）的原理相同，依照光吸收原理和对脉搏的探测而设计，以血中内源性血红蛋白作为参照物质。事例的脉搏分光光度测量法监测系统由一个手指探头、一个监测装置和一台用于记录和打印结果的计算机组成（DDG1001;Nihon Kohden Inc., Tokyo, Japan）。在静脉注入 ICG之前，抽取约0.5ml血置于一个肝素化试管内测量血红蛋白浓度（ABL60l;Radiometer, Copenhagen ,Denmark），在计算ICG血中浓度时血红蛋白浓度值是必不可少的。静脉注入 ICG后立刻测定轿中 ICG浓度。根据 ICG血中浓度一时间变化过程，用下面的公式来计算 BV和CO值。
CMTT是指从第次稀释曲线上计算出的平均转变时间点（MTT）时的ICG血中浓度。
AUCfirst是指根据梯形原理计算出的第一次稀释曲线下的面积。
统计学分析
所有数据以均数±标准差表示。三组产妇间年龄、体重、身高和妊娠时间的比采用Kruskal-Wallis分级检验。三组BV、CO、SBP和血红蛋白溶液间的比较采用双因素方差分析和Newman-Keuls检验来完成。每组产妇进行容量预充前、后的各项数值比较采用配对t检验，用Bonferroni校正法来评价P值。腰麻后低血压发生率的比较采用卡方检验。采用多项回归法对CO和BV变化百分比之间的相关系数进行分析计算。P＜0.05被认为是具有统计学显著意义。 |
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