封卫征祝义军周仁龙史东平杭燕南 ^{<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />}

消化内镜检查是临床上广泛应用的一种安全有效的诊断治疗方法，但有部分患者因检查过程中的痛苦、不适，使其不配合检查或拒绝检查和复查而延误病情。近年来无痛结肠镜检查在临床逐步开展起来，但瑞芬太尼在老年无痛肠镜检查中的应用国内临床报告较少，本研究采用不同剂量的瑞芬太尼复合丙泊酚对老年患者进行无痛肠镜检查，以观察其临床效果及不良反应，选择适宜的剂量，以提高老年人门诊无痛肠镜检查的安全性。

资料与方法

一般资料  选择60例ASAⅠ-Ⅱ级自愿接受无痛肠镜检查的患者，住院24例，门诊36例，男性38例，女性22例，年龄60-76岁，体重48-81公斤，其中合并高血压6例，冠心病4例，既往有腹腔手术史3例。根据瑞芬太尼的剂量随机分成A、B、C组，每组20例。

麻醉方法  所有患者均无术前用药，入室后，开放左或右前臂静脉，以0.9%NCL维持静脉通路，常规面罩吸氧(2L/min)，常规监测BP、SPO₂、HR、BIS、RR、VT、Etco₂，BP检测右臂，SPO₂检测左手食指，检查时患者左侧卧位，丙泊酚负荷剂量0.8mg.kg^-1经静脉缓慢注入，推注时间60s，瑞芬太尼负荷剂量0.5μg.kg^-1，推注时间60s，然后开始镜检，同时用TERUMO TE-312输注泵给予维持量丙泊酚6mg.kg^-1.h^-1，A组瑞芬太尼维持量0.03μg.kg^-1.min^-1，B组0.06μg.kg^-1.min^-1，C组0.09μg.kg^-1.min^-1，持续输注至肠镜进至回盲部停药。如果在检查时病人出现明显的皱眉、体动等，每次静脉追加丙泊酚10mg/次。如果术中出现血压低于基础值20%以上或收缩压低于90mmHg，则加快液体的补充或用麻黄素10mg静脉注射，心率慢于50次/分，阿托品0.2mg静脉注射，若术中出现呼吸抑制征象，SOP₂进行性低至90%，呼吸频率慢于8次/分，则辅助通气，直至SOP₂≥95%。

监测指标  1.生命体征包括记录术前（T₀）、丙泊酚给药后（T₁）、瑞芬太尼给药后（T₂）、镜检开始后1、3、5、10min（T₃、T₄、T₅、T₆）、退镜完毕后1、3、5min（T₇、T₈、T₉）的BP、SPO₂、HR、BIS、RR、VT、Etco₂  2.起效时间（指用药至睫毛反射消失的时间）、入镜时间(从肛门口插镜到达回盲部的时间)、苏醒时间（退镜完毕至呼之能睁眼的时间）  3.镇静评分（1级焦虑； 2级合作、清醒安静； 3级仅对指令有反应； 4级入睡、轻叩其眉间反应敏捷； 5级入睡、轻叩其眉间反应迟钝； 6级深睡）  4.定向力恢复（苏醒至能回答在何处、手术日期、多大年龄三个问题）  5.术后采用视觉模拟评分法（VAS）评分（0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛）  6.不良反应：如：恶心、呕吐、兴奋多语、肌僵直、体动反应等  7.术后询问病人术中是否有知晓、梦境以及病人的满意度  8.麻醉效果分级（优:手术期间无肢体活动;良:手术期间出现不影响手术操作的肢体活动；差:手术期间肢体活动强烈，影响手术操作）  9.离院时间(从苏醒到离开观察室的时间，病人离院标准：①认知人员、地点、时间，能自如穿衣和自主行走；②无头晕、恶心、呕吐、剧烈疼痛、出血)<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

统计学方法  数据以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，以P<0.05示差异有显著意义。

结　果

三组患者的年龄、性别、体重、起效时间、入镜时间、定向力恢复时间、VAS评分、镇静评分之间的差异无显著性（P>0.05），A组丙泊酚的追加用量较B组、C组大，苏醒时间、离院时间较B、C组长，差异有显著性（P<0.05）。而体动反应A组明显多于B、C组，B、C组麻醉效果分级较A组好。

术前、术中、术后BP、SPO₂、HR、BIS、RR、VT、Etco₂在三组间的比较，除术中A组BP低于B、C组，C组心率明显慢于A组外（P<0.05），其余的差异无显著性（P>0.05），而各组内术中BP、SPO₂、HR、BIS、RR、VT、Etco₂较各自术前数值的比较，差异具有显著性（P<0.05，P<0.01）见表2。

术中所有患者均有不同程度的呼吸变慢变浅，RR、VT较术前下降，Etco₂逐渐升高，出现呼吸抑制的A组6例（30%），B组4例（20%），C组8例（40%），而出现呼吸停顿1-3 min的，A组5例，B组3例，C组7例。

所有患者面罩给氧，且在呼吸次数<8次/min时，给予辅助呼吸，所以虽有不同程度的呼吸抑制但SPO₂没有明显的下降。A组由于丙泊酚的追加剂量较B组、C组大，所以BIS值的下降较为明显。

瑞芬太尼的其他不良反应如肌肉强直、恶心、呕吐、瘙痒等发生率较低，部分患者术中有知晓、梦境、兴奋多语，但三组没明显差异。在A、B、C组中分别有3例（15%）、2例（10%）、2例（10%）患者有术中知晓。A组有梦境4例（20%），B组4例（20%），C组1例（5%）。出现兴奋多语的A组4例（20%），B组3例（15%），C组1例（5%）。体动反应A组明显多于B、C组，为10例（50%）、4例（20%）、2例（10%）。60例病人麻醉满意度为100%。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

肠镜检查是诊治结肠疾病的重要手段，尤其对结肠肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗有着重要的临床意义。但是常规的肠镜检查，由于肠管被牵拉、膨胀所引起的疼痛、恶心等不适，使患者难以接受。

丙泊酚是一起效快、作用时间短的静脉麻醉药，但其镇痛作用极弱，在临床使用中常常需要给予一定的镇痛药物。瑞芬太尼是一种新型的麻醉性镇痛药，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖肝肾功能^[1],所以作用时间短，消除快，重复使用无蓄积作用，用于门诊手术病人的麻醉，可使其精神运动能力恢复更快、更完全^[2].两者合用可增强效果，减少各自的药物剂量，减少副作用的发生^[3]。

A组术中可能是瑞芬太尼的维持剂量较小，镇痛不完善，导致体动反应较多，麻醉效果分级差，并使丙泊酚的追加量高于其他两组，从而使BIS值的下降、苏醒时间较B、C组长，差异有显著性（P<0.05）。

所有患者面罩给氧，且在呼吸次数<8次/min时，给予辅助呼吸，所以虽有不同程度的呼吸抑制但SPO₂没有明显的下降。

本研究中三组患者的呼吸循环功能均有一定的影响，几乎所有患者均出现不同程度的呼吸变浅变慢，血压的下降，这可能与瑞芬太尼及丙泊酚的协同作用有关，也与肠镜检查前患者的禁食、肠道准备以及检查过程中的充气、牵拉有关^[3]。随着瑞芬太尼维持量的增加，C组对呼吸、心率的影响更明显，呼吸抑制高达40%，辅助呼吸8例。

由于复合应用了丙泊酚，瑞芬太尼的其他不良反应如肌肉强直、恶心、呕吐、瘙痒等的发生率较低。

Mertens等^[4]证实全静脉麻醉时瑞芬太尼、丙泊酚为协同作用，可以减少各自的用量和不良反应。本研究中B组（106.62±12.17）mg、C组（98.92±11.17）mg丙泊酚总量，低于我院以往芬太尼复合丙泊酚麻醉在老年无痛肠镜中的用量（119.62±15.17）mg，表明瑞芬太尼确可以减少丙泊酚的用量。同样，静脉麻醉后，患者在检查过程中无任何痛苦，检查者观察到患者肠管松弛、蠕动减慢或消失，这可使操作更容易，缩短检查时间，提高检查的成功率。

但是在应用瑞芬太尼、丙泊酚时，应注意推注的速度，应用过量或推注速度过快，都易引起瞬间呼吸、循环功能的抑制，尤其在老年患者。

瑞芬太尼用于门诊老年无痛肠镜检查具有起效快、镇痛强、苏醒及时等优点，本研究中A、B、C三组方法均取得满意的镇痛效果，其中以B组较为合适，呼吸、循环功能的抑制低于A、C组，体动反应低于A组，但是仍要注意推药的速度，特别是瑞芬太尼，其对循环和呼吸功能的影响呈剂量依赖性的^[1]，以免造成瞬间呼吸、循环功能的抑制，以及其他不良反应的发生，加上老年患者合并症较多，以及肠镜的特殊体位，整个检查过程必需要有经验的麻醉医师负责操作和监测，还必须要有辅助通气和气管插管的装置以及必备的抢救药品，以保证患者的生命安全。

参考文献

1. Glass PS, Gan TJ, Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg, 1999, 89:87.

2. Agnew NM, Tan NH, Scawn ND, et al.  Choice of opioid supplementation for day-case rigid bronchoscopy: a randomized placebo-controlled comparison of a bolus of remifentanil and alfentanil, J Cardiothorac Vasc Anesth, 2003,17:336-340.

3. 张轶群，姚礼庆，周平红.丙泊酚在肠镜中的应用价值.中华内镜杂志，2003；9（3）：49

4. Mertens MJ, Olofsen E, Engbers FH, et, al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner: response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions. Anesthesiology, 2003, 99:347-359.