Effect of Fentanyl Analgesia Administration During Remifentanil / Propofol-Based TIVA on postoperative pain<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

柯敬东 魏威 刘莹 田鸣

Jing-dong Ke,　Ming Tian .
Department of Anesthesiology, Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China

Abstract

Objective：The rapid offset of the effects of remifentanil can result in early and severe postoperative pain if the analgesic regimen is not started during surgery. This study evaluated the effect of the timing and dosage of intraoperative fentanyl administration on early postoperative analgesia in patients when recovery from remifentanil / propofol TIVA.

Methods：45 adult patients, ASA status I-II, aged 18 to 60, weighting 50 to 80 kg, undergoing laparoscopic cholecystectomy, using remifentanil / propofol-based TIVA. Patients were randomly divided into 3 groups (n=15). 10 min before the end of surgery the patients received 3 different dosage of fentanyl (group1=1μg/kg, group 2=1.5μg/kg, group3 = 2μg/kg). The SBP, DBP, MAP, and HR were recorded at 9 time points: base line, bolus fentanyl, 2,5,10 min after bolus fentanyl, respiration recovery, consciousness recovery, extubation and post-extubation. Analgesia was evaluated by VAS score and sedation was evaluated by Ramsay score in PACU. Times to respiration recovery, consciousness recovery and extubation were recorded. The incidence of PONV, agitation and respiration oblivion were also recorded.

Results：After the fentanyl administration the SBP, DBP and MAP decreased significantly in group3 in times of 2 to 10 min after bolus fentanyl than other groups; the HR also decreased significantly in time of 5 and 10 min after bolus fentanyl in group3. The SBP when time in consciousness recovery, extubation, post-extubation and the MAP when extubating were increased than baseline. The VAS scores were shown decreased and the Ramsay scores were shown increased than other groups. The times of group3 to respiration recovery, consciousness recovery and extubation were increased significantly than group1 and 2.  <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Conclusion：The administration of 1.5μg/kg of fentanyl 10 min before the laparoscopic cholecystectomy ending may be the optimal strategy that can attenuate the early pain of remifentanil / propofol TIVA recovery and didn’t significantly prolong consciousness recovery and extubation time.

Keywords：Remifentanil; Propofol; Fentanyl; Postoperative pain; Laparoscopic cholecystectomy

瑞芬太尼（remifentanil. REM）是一种新型的阿片类麻醉镇痛药，因其具有起效快，作用时间短，可控性强而应用于各种手术麻醉，但也因此存在以瑞芬太尼为基础的麻醉术毕镇痛不足的问题。目前对瑞芬太尼术后镇痛的研究还不是很多，本文探讨进行腹腔镜胆囊切除术时芬太尼用于瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉麻醉后镇痛的适宜剂量和方法，为临床合理应用提供可行性依据。

资料与方法

病例选择及分组  选择45例行腹腔镜胆囊切除术的病人，ASA I～II级，性别不限，年龄18～60岁，体重50～80kg。若病例合并下列情况则将其排除：（1）有麻醉药成瘾史、过敏史（2）脂肪代谢紊乱（3）15天内服用过单胺氧化酶抑制酶（4）术前长期服用镇静药（5）有中枢神经系统疾病（6）心、肺、肾、肝功能不全者（7）嗜酒、滥用药物者。根据芬太尼的不同用量将45例病人随机分成三组，每组15例：F1组 1μg/kg，F2组 1.5 μg/kg，F3组 2μg/kg。

麻醉方法  入室后监测无创血压，五导心电图及脉搏血氧饱和度。静脉给予东莨菪碱0.3mg，诱导开始后持续面罩吸氧，设定丙泊酚血浆靶浓度4μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度4μg/l，意识消失后给予维库溴铵0.1 mg/kg辅助插管，术中维持采用丙泊酚(AstraZeneca S.p.A,意大利，批号CH502)和瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业，批号050101)靶控输注，采用带"Diprifusor"的Graseby3500输液泵（佳士比医疗仪器有限公司，英国）输注PFS丙泊酚和思路高TCI I型输液泵（北京思路高高科技发展有限公司）输注瑞芬太尼。手术结束前10min（取出胆囊后）停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，同时给予芬太尼。

监测指标  记录基础值（T1），给予芬太尼时（T2），给予芬太尼后2min（T3）、5min（T4）、10min（T5），呼吸恢复时（T6），意识恢复时（T7），拔管时（T8），拔管后（T9）的SBP、DBP、MAP及HR。评定拔管后疼痛程度（视觉模拟评分 VAS）和镇静程度( Ramsay法)。VAS 评分分为0～10：0为无痛，10为重度疼痛。Ramsay法评分标准分为：1级烦躁不安；2级安静合作；3级嗜睡，对指令反应敏感，但对声音含糊；4级睡眠状态，可唤醒；5级呼叫反应迟钝；6级为深睡或麻醉状态，呼之不应，其中5～6级为镇静相对过度。记录从停药开始至呼吸恢复（潮气量接近术前）时间（min）、意识恢复（呼之能应）时间（min）和拔管时间（min）。同时记录拔管后的不良事件，包括躁动、呼吸遗忘和恶心呕吐等。

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<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" />统计学处理  应用SPSS11.0软件，计量资料用均值±标准差(x±s)表示，组内和组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为有显著性差异。

结　果

三组患者的年龄、体重、性别组成无显著性差异（表1）。

血液动力学指标中三组的基础值和给予芬太尼时无显著性差异。组3在给予芬太尼后2min到10min时的SBP、DBP和MAP较组1和组2有显著性降低（P<0.05）；给予芬太尼后5min和10min时的HR较组1和组2有显著性降低（P<0.05），同时较基础值和给予芬太尼时也有显著性降低（P<0.01）。三组的SBP从呼吸恢复至拔管后都较基础值有所升高，其中拔管时三组较基础值升高的幅度分别为组1：16.7%（P<0.01），组2：13.9%（P<0.01），组3：9.9%；拔管后组1仍较基础值升高12.3%，而组2和组3接近于基础值（表2）。

　　组1和组2的拔管后疼痛评分和镇静评分无显著性差异。组3的疼痛评分较组1和组2有显著性降低（P<0.05）；镇静评分较组1和组2有显著性提高（P<0.01）（表3）。

　　组1和组2的呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间无显著性差异，而组3较组1和组2有显著性延长（P<0.01）（表4）。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

瑞芬太尼是一种“超短效”的阿片药，在血浆中直接水解，分布容积小，转运速率快，半衰期短^[1]，CSH-T恒定(3～5 min)^[2]，具有起效快、消除快、代谢不受肝肾功能影响、长时间输注无蓄积等优点。瑞芬太尼的这种特点造成术后疼痛出现较早，程度较重，应激反应增强，对血液动力学影响较大。不稳定的血液动力学使机体组织氧耗增加，尤其对心肌缺血和老年病人的危害更大，术后并发症发生率增加。因此许多作者^[3,4]采取了不同的方法和药物来控制瑞芬太尼术后急性疼痛的发生，以减少因疼痛导致的不良反应。芬太尼是目前应用广泛的阿片类镇痛药，有作者提出在手术结束前20～25min给予芬太尼或吗啡可以减轻术后疼痛的发生率和疼痛的程度^[5,6]，本研究选取腹腔镜胆囊切除术病人，在胆囊从腹腔取出后（约手术结束前10min）给予不同剂量的芬太尼，观察不同剂量的芬太尼对拔管反应和术后疼痛及镇静程度的影响。

本研究的血液动力学指标中组3的MAP在给予芬太尼后2min到10min时较组1和组2有显著性降低（P<0.05），也较基础值有显著性降低（P<0.05），同时组3的HR在给予芬太尼后2min到10min时的下降幅度最大，显著低于组1和组2（P<0.05），也较其基础值和给予芬太尼时有显著性降低（P<0.01），这与芬太尼的剂量有明显的相关性。当停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，由于丙泊酚和瑞芬太尼在体内仍保持一定的血药浓度，当复合较大剂量的芬太尼时可和组2以对循环有叠加的抑制作用，而剂量相对较小的芬太尼（组1和组2）的循环抑制作用也相应较小。拔管时三组的SBP和MBP较给予芬太尼时有显著性升高（P<0.05），且组1的SBP和MBP较基础值有显著性升高（P<0.05），拔管后的SBP也有显著性升高（P<0.05），这与芬太尼的剂量不足有关。组2的SBP在拔管时也较基础值有显著性升高（P<0.05），但拔管后并没有显著性增加。可见三组的芬太尼并不能有效的抑制拔管时的循环反应，但组3的血压波动较小，拔管后组1的血压仍显著高于基础值，这与镇痛不足有关。

拔管后的疼痛评分组3显著低于组1和组2，但组1和组2的疼痛评分仍在轻度范围内。组3的镇静评分较组1和组2有显著性提高（P<0.01），提示组3的镇静程度明显增大。组3的呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间较组1和组2有显著性延长（P<0.01），这与芬太尼剂量较相关。Kochs等^[5]在大型腹部手术结束前20min给予芬太尼0.15 mg，意识恢复时间为12-15 min，与本研究中组1（12.2±3.1min）和组2（14.3±4.4min）的意识恢复时间相近；但其中有26-35%出现较重的疼痛，而本研究中三组的疼痛均为轻度疼痛，这可能与选择的手术种类不同，疼痛强度不同有关。三组病人均未出现恶心呕吐；组1中有2例病人出现躁动；组3中有3例病人出现呼吸遗忘，但在面罩吸氧下氧饱和度均保持在95％以上。

综上所述，采用瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉麻醉进行腹腔镜胆囊切除术时，在手术结束前10min应用1.5 μg/kg芬太尼替代瑞芬太尼可以有效缓解术毕疼痛,并不显著延长苏醒和拔管时间。

参考文献：

1. Rosof C.  Remifentanil: a unique opioid analgesics. Anesthesiology, 1993,79:875.

2. Derswitz M, Randel GI, Rosow CE, et al. Initial clinical experience with remifentanil, a new opioid metabolized by esterases . Anesth Analg, 1995,81:619-6.

3. Rosaeg OP, Krepski B, Cicutti N, et al. Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic knee ligament repair. Reg Anesth Pain Med, 2001,26:125-30.

4. Walder B, Schafer M, Henzi I, et al. Efficacy and safety of pain-controlled opinion analgesia for acute postoperative pain. A quantitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand, 2001,45:795-804.  

5. Albrecht S, Fechner J, Geisslinger G, et al. Postoperative pain control following remifentanil-based anaesthesia for major abdominal surgery. Anaesthesia, 2000,55(4):315-22.

6. Kochs E, Cote D, Deruyck L,et al. Postoperative pain management and recovery after remifentanil-based anaesthesia with isoflurane or propofol for major abdominal surgery. Remifentanil Study Group. Br J Anaesth, 2000,84(2):169-73.