Hydroxyethylstarch 10% is superior to Ringer’s solution for preloading before spinal anesthesia for Cesarean section<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

M.siddik, T.Aouad, E. Kai, M. Sfeir, S. Baraka.

　　产妇低血压是椎管内麻醉下剖宫产手术最常见的严重并发症。为预防低血压发生，曾推荐应用扩容治疗的方法。但近期的研究却对晶体扩容预防剖宫产低血压的作用提出了疑问。与晶体液相比，10%HES(羟乙基淀粉)能降低低血压的发生率。本文比较了10%HES500ml与乳酸林格氏液1000ml扩容治疗对剖宫产低血压的预防作用。
　　40例接受择期剖宫产的健康妇女被随机分成2组。一组在麻醉前10分钟输注1000ml林格氏液（LR组，n=20）；另一组输注500ml 10%HES（HES组，n=20）。
　　结果显示，术前两组的收缩压和心率数值接近，而麻醉后低血压的发生率LR组比HES组高（分别为80%和40%，P<0.05），LR组最低平均收缩压比HES组显著降低（86.7±12.7mmHg和99.6±9.7mmHg，P<0.05），而平均最大心率显著高于HES组（139.4±15.5bpm和120.5±9.2bpm，P<0.05）。同样，20例LR组患者中有11例（55%）出现收缩压小于90mmHg，与之相比，HES组的20例患者仅有2例（10%）出现收缩压小于90mmHg（P<0.05）。LR组患者麻黄素的需要量也比HES组的高（分别为35.3±18.4mg和10.6±8.6mg，P<0.05）。恶心和/或呕吐出现在麻醉后8-12分钟，与低血压发生的时间相吻合，而且LR组的发生率高于HES组（10/20和4/20）。
　　椎管内麻醉下择期剖宫产应用晶体扩容并不能预防低血压的发生^[1]。大约75%的晶体液渗透到了间质中。若要达到同样的扩容效果，晶体的用量约为胶体液的2.5-3倍^[2]。因此，胶体液可能是预防麻醉后低血压更合适的选择。
　　10%HES的平均分子量为200000Da，渗透压为309mosmol/l，为一种高张性胶体，等渗性溶液，输注后每毫升能在血浆中扩充至140%。一般在10-15分钟达到最大扩张容积，作用可以持续60分钟以上^[3]。与之相比，1L林格氏液（LR）因大部分进入血管外，最终只能使血浆容量增加250-300ml，因此，3000ml的LR只能与500ml 10%的HES作用相当^[4]。大量的晶体液还使组织氧合能力下降，增加了肺水肿的风险。对于足月产妇来说，由于肺间质对液体的承受能力下降，这种风险更为显著^[5]。

本研究中HES组低血压的发生率仅10%，而LR组为55%。500ml小容量的HES能够在10分钟内快速输完，并在麻醉前迅速发挥扩容效果，在急症情况下尤其适用。目前10%HES推荐应用的最大剂量为20ml/kg/天，主要是担心其对血液、肾脏和网状内皮系统的副作用。但通过观察发现，10%HES并没有因为血液稀释降低凝血因子、纤维蛋白原、Ⅷ因子、vWF的水平以及血小板的功能，临床上也没有观察到出血几率的增加。另外，HES过敏的发生率（1/2100）仅为明胶的七分之一^[6]，本研究未发现此副作用。而且HES还有降低术后静脉血栓发生率等优点，10%的浓度对新生儿来说也是安全的。
　　我们观察到恶心和/或呕吐的发生率在10%HES组比LR组要低。恶心呕吐的出现与低血压发生的时间吻合，而且纠正了低血压之后，症状也随之缓解。我们推测，这些症状的出现继发于低血压，与脑干缺氧有关。因此,在应用止吐药之前需要判断是否有低血压发生并对其进行处理。
　　总之，与输注1L乳酸林格氏液相比，剖宫产麻醉前10分钟输注500ml 10%的高张性HES能显著降低低血压的发生率及严重程度。同时，血管升压药的用量和恶心呕吐的发生率也下降。 

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1. Rout CC, Akoojee SS, Rocke DA, Gouws E. Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anaesthesia for elective Caesarean section. Br J Anaesth 1992;68:394-7.
2. Moss GS, Proctor HJ, Hamer LD, et al. A comparison of asanguineous fluids and whole blood in the treatment of hemorrhagic shock. Surg Gynecol Obstet 1969;129:1247-57.
3. Kobler H, Zschiedrich H, Clasen R, et al. The effects of 500ml 10% hydroxyethyl starch 200/0.5 and 10% dextran 40 on blood volume colloid osmotic pressure and renal function in human volunteers.(German) Anaesthetist 1982;31:6-7.
4. Rout CC, Rocke DA. Volume preloading, spinal hypotension and Caesarean section (Editorial). Br J Anaesth 1995; 75: 257-9.
5. MacLennan FM, MacDonald AF, Campbell DM. Lung water during the puerperium. Anaesthesia 1987;42:141-7.
6. Laxenaire M, Charpentier C, Feldman L. Anaphylactoid reactions to colloid plasma substitutes: incidence, risk factors, mechanisms. A French multicenter prospective study. (French) Ann Fr Anesth Reanim 1994;13:301-10.