Monitored Sedation with intravenous midazolam combined with propofol during gastrointestinal endoscopy<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

孙莉　王海燕　王志强

中国协和医科大学肿瘤医院麻醉科 100021

Sun Li，  wang Haiyan， wamg Zhiqiang

Department of anesthesia, Cancer Institute(Hospital),Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100021,China

Abstract

Objective：To investigate the safety and the efficacy of sedation achieved by intravenous midazolam combined with propofol during gastrointestinal endoscopy.

Methods：40 patients undergoing gastrointestinal endoscopy were enrolled and randomized into two groups equally. Group I used midazolam only, whereas Group II used midazolam in combination with propofol for sedation. Variation of vital signs during the examination, sedative effect, degree of tolerance and amnesia, arousal time as well as the dosage were evaluated.

Results：As to GroupⅠ, 7 patients of exhibited agitation during the examination but had no memory of the procedure. Several patients could remember the procedure but could still tolerate the examination. Two patients suffered from nausea and dizziness. As to Group Ⅱ, all of the patients were sedated satisfactorily during the procedure and had no antegrade memory. One patients experienced minor respiratory suppression. SpO₂ of all the patients was within normal range. Blood pressure and heart rate of the patients of GroupⅡ decreased more obviously than the corresponding values of Group I without statistical significance.

Conclusion：Sedation with midazolam in combination with propofol during gastrointestinal endoscopy is able to enhance the sedative efficacy and reduce the side effects. Thereafter it can achieve satisfactory sedation with reduced dose of each agent. Oxygen should be administered continuously during the procedure in case of hypoxemia.

Keywords: midazolam；propofol；endoscopy；monitored sedation

消化内镜检查常给病人带来不适和痛苦，有的甚至因恐惧而拒绝检查治疗。本临床研究旨在将监护镇静技术用于消化内镜的诊疗中，观察其安全性及有效。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

资料与方法

一般资料：

选择在我院行内镜检查及治疗的食管病变患者40例，ASAⅠ-Ⅱ级，男22例，女18例，年龄33-51岁，平均46.7±3.4岁，体重45-80 kg，平均57.2kg±11.2，随机分成咪唑安定组（Ι组）及咪唑安定复合异丙酚组（Ⅱ组），每组各20例。

2． 方法

患者进入检查室后，开放左前臂浅静脉，给予2%利多卡因5ml含服，使咽喉部麻醉，取左侧卧位，持续鼻导管给氧，Ι组患者在30秒内静脉推注咪唑安定2mg，用药2分钟后开始进镜，操作过程中如患者有焦虑、抵抗、恶心等不适感时，可根据具体情况每隔2分钟追加咪唑安定1mg/次，但总剂量不超过5mg , Ⅱ组患者先在30秒内静脉推注咪唑安定1.5-2mg，继用1%异丙酚缓慢静脉注射（用药量视患者具体情况而定，一般在3-5ml），待患者睫毛反射消失后，开始进镜，检查过程中视检查时间长短及患者反应酌情追加异丙酚。两组患者均于入室后至检查结束后30分钟持续监测心电图、血压、血氧饱和度、心率并严密观察患者呼吸状态，检查过程中记录患者是否有恶心、呛咳、躁动、呕吐等反应。检查结束后观察30分钟，并询问患者对内镜检查过程中的记忆缺失及感受，记忆缺失分为无记忆（不记得内镜诊疗过程）和记忆（记得内镜诊疗过程）。感受情况分为不耐受、不适、及无不适。不适的感受包括咽痛、恶心、头晕等。

3. 统计学方法：所得数据用x±s表示，t检验进行统计学处理，P〈0.05为有显著性差异。

结　果

1. 镇静效果

Ⅰ组患者在注药2min后入睡但有应答，7例（35%）患者诊疗过程中出现不自主躁动， 但检查结束后无记忆。2例患者稍有不适（恶心、头晕）。

Ⅱ组患者入睡后无应答，自主呼吸正常。全部患者在整个诊疗过程中安静，无躁动。1例患者轻度呼吸抑制，出现打鼾症状。

   两组患者均能无焦虑配合诊疗。

2. 患者内镜诊疗过程中生命体征的变化

Ⅰ组患者给药后2min血压、心率稍有下降，与用药前相比无显著性差异（P>0.05）。

Ⅱ组患者入睡后有血压、心率下降，与用药前相比有显著性差异（P<0.05），但均为一过性，经调整输液量后恢复。

两组患者诊疗过程中SpO₂值均有所下降，但与诊疗前相比无统计学意义。

3. 患者对内镜诊疗过程的遗忘程度及感受

Ⅰ组15（75%）例病人对诊疗过程无记忆，5例（25%）患者有记忆。Ⅱ组病人对诊疗过程均无记忆。两组患者均能够接受内镜诊疗，并希望下次诊疗时仍能够进行镇静。

4. 内镜诊疗时间及患者清醒时间

内镜诊疗时间最短12min，最长33min,平均每例诊疗时间(15.2±2.1 )min。Ⅰ组病人诊疗结束后均清醒，问答正常。有2例病人行走摇晃，需要搀扶外，其他病人行走自如。Ⅱ组病人均能在诊疗结束后迅速清醒，平均清醒时间为(4.3±2.1)min。

5. 药物用量

Ⅰ组8例患者咪唑安定用量≤3mg，10例用药量在3-4mg之间，2例用药量为5mg。Ⅱ组患者咪唑安定用药量为1.5-2mg, 异丙酚用量为10-175mg。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

消化内镜检查过程中病人常感咽喉不适、恶心、呕吐、甚至躁动，难以合作，给操作和诊治带来困难。而一般门诊内镜检查治疗时，通常不使用镇静剂及麻醉剂。给病人造成痛苦甚至产生恐惧不愿接受检查和治疗。

近年来文献报道将镇静剂及静脉麻醉剂应用于消化内镜检查及治疗中，取得较好的镇静效果。最常用的药物是咪唑安定和异丙酚^[1,2]。

咪唑安定是水溶性苯二氮卓类药物，有明显镇静和逆行性遗忘作用，常用剂量为0.05-1 mg/kg，心血管反映轻微，小剂量应用对呼吸抑制影响小，且起效快，作用时间短，安全系数大，是监护镇静的首选药物^[1,4]，但用量过大可致苏醒延迟。

异丙酚为目前应用的静脉麻醉剂，催眠效应迅速，作用时间短，可抑制咽喉反射及在颈部操作时不适反应，苏醒迅速，无困倦感，定向力可不受影响，并有止吐作用，常用剂量为1-3mg/kg，但对呼吸循环有剂量相关性抑制^[3]。

咪唑安定与异丙酚联合应用，可增强镇静效果，减少各自药物的用量，减少躁动、恶心等副作用。本文所观察的所有患者用药后均可产生较好的镇静作用，可顺利完成检查或治疗。Ⅰ组在治疗中有 7例出现不自主躁动，但诊疗结束后无记忆。2例患者诊疗过程中出现轻度不适（头晕、恶心），另有2例行走摇晃，与剂量及年龄有关。部分病人对诊疗过程有记忆，但能耐受诊疗。Ⅱ组有 1例轻度呼吸抑制，SpO₂值略有下降，经加大流量吸氧后缓解。患者入睡后血压、心率较用药前有所下降，但为一过性，是由于给药速度过快及术前病人过早禁食禁水，血容量不足所致，经调整输液量后恢复。两组患者均能无焦虑配合内镜诊疗，清醒迅速，清醒后语言表达清晰、准确。两组均经鼻持续给氧，故SpO₂均在正常范围。我们认为两种方法用于消化内镜诊疗过趁过程中均可取得较好的镇静效果，但Ⅱ组镇静效果更佳。因二药均有不同程度呼吸抑制，治疗期间应持续给氧，并备有复苏设备以确保病人安全。

参考文献

1. Pratila MG, Fisher ME, Pratilas D, et al. Propofol versus midazolam for monitored sedation: a comparison of intraoperative and recovery parameter. J Clin Anesth. 1993,5(4):268-74,

2. Boyd O, Mackay CJ, Rushmer F, et al. Propofol or midazolam for short-term alterations in sedation. Can J Anaesth. 1993,40(12):1142-7

3. Frothlich F, Schwizer W, Tharens, et al. Conscious sedation for gastroscopy, Patient tolerance and cardiorespiratory parameters, Gastroenterology, 1995;108:697

4. Reves JG, Fragan RJ, Vinik HR, et al. Midazolam: phamarcology and uses. Anesthesiology, 1985,62:310-324.