术后瘙痒是术后 ICU 面临的一个重要问题,术后瘙痒可能与麻醉(包括鞘内阿片给药)有关,引起瘙痒的机制很复杂,目前尚未阐明。现就目前麻醉与术后瘙痒研究中的新进展进行综述。 1 麻醉中药物引起的瘙痒 1.1 阿片药物引起的瘙痒引起瘙痒的刺激可能是物理或化学的刺激。物理因素如压力可诱发瘙痒;化学因素引起的瘙痒可能是由阿片全身或神经轴用药所致。阿片全身给药可刺激皮肤的阿片受体,瘙痒也 可由外源性阿片药物通过神经轴用药所引起,全身和局部应用阿片药物,主要通过受体激活引起瘙痒。 最近,有研究发现昂丹司琼不能降低鞘内输芬太尼给药后的瘙痒发生,作用机制可能是 给予高脂溶性舒芬太尼前,昂丹司琼不能激活 5-HT 受体所致。不作用于 μ 受体又能降低瘙 痒发生的药物是目前大多数研究者的研究目标。异丙芬被试图用于预防和治疗鞘内阿片给药所致的瘙痒。可能是因异丙芬抑制了脊髓后角的神经传递,减少瘙痒的发生,但需做大量的 实验证实。氟哌利多是一种多巴胺受体拮抗剂,可用于降低鞘内阿片给药所致的刺激性副作用,它也可能是一种弱的 5-HT 受体拮抗剂,但是由于美国 FDA 最近发出氟哌利多可致心律失常的警告,其应用受到了争论,甲氧基苯甲酰胺类(如:胃复安和阿立必利)也已用于 实验,证实阿立必利不能降低瘙痒的发生,但可减低瘙痒的程度。 1.2 贺斯病人补充血容量,应用其治疗后可出现许多并发症,包括:血清淀粉酶的短暂增加、过敏样反应、凝血异常和瘙痒,局部应用辣椒素可治疗贺斯引起的瘙痒。 1.3 局部麻醉药 在一些特定情况下,不同种类的局部麻醉药既可增加又能减少瘙痒的发生,产科病人布 比卡因复合芬太尼很少引起严重的瘙痒,然而,鞘内芬太尼复合普鲁卡因(代替利多卡因或布比卡因)可引起严重的瘙痒。在一项自愿者的研究中,2%的氯普鲁卡因局部浸润可使真 皮内组胺诱发的瘙痒增加。局部麻醉药可通过阻滞组胺敏感初级传入神经元,降低瘙痒的发生。 1.4 其它药物 肌肉松弛剂和阿片药物可使万古霉素诱发的组胺释放增加。诱发肝内胆固醇沉着的药物 也可引起瘙痒,这种瘙痒与酚噻嗪、雌激素、甲糖宁、甾类化合物和其它药物应用有关。停用这些药物和给予氢化波尼松和熊去氧胆酸可改善肝功能不全。 2 术后瘙痒与麻醉管理 2.1 瘙痒评估 应用麻醉药最常见术后并发症的症状有恶心、呕吐和瘙痒,而瘙痒更多出现在急诊手术 的病人。由于病人要尽快恢复运动和感觉功能,目前一些急诊手术常应用小剂量利多卡因(和鞘内阿片药物)进行脊髓麻醉;瘙痒发生与神经轴给予阿片药物有关,瘙痒发生率介于30%~100%。鞘内和硬膜外给予舒芬太尼的瘙痒发生率分别为 80%和 55%,芬太尼分别为67%~100%和 67%,吗啡分别为 62%~82%和 65%~70%。术后瘙痒评估常采用不同的方 法,包括应用定性评分法(分为没有、弱、中等和极度)进行瘙痒评估;使用视觉模拟评分法进行瘙痒评估,即在一张白纸上画一条粗线,通常为 2.2 术后急性疼痛管理 在麻醉复苏室,术后瘙痒是病人和麻醉医生面临的一个重要问题。急性术后疼痛管理包 括全身阿片药物(如:吗啡、可乐定和哌替啶)的应用。这些药物可使组织中肥大细胞非免疫性释放组胺,引起病人术后瘙痒;神经轴给予阿片药物也可引起术后瘙痒。应用盐酸苯胺 明、昂丹司琼、异丙芬、纳布啡和纳洛酮这些药物可治疗术后瘙痒。通常使用盐酸苯胺明治疗全身应用阿片药物所致的瘙痒;昂丹司琼用于治疗神经轴阿片药物引起的瘙痒,但有些研究认为昂丹司琼治疗无效;小剂量异丙芬也用于治疗瘙痒;纳洛酮和纳布啡对于神经轴阿片 药物引起的瘙痒有效,而使用纳洛酮治疗瘙痒的病人可能面临疼痛,纳布啡治疗时病人有睡意。 2.3 产科麻醉管理 50%肝内胆固醇沉着的病人存在瘙痒;0.5%~2%孕妇的瘙痒主要发生在怀孕 9 个月; 诊断依靠病史和排除引起瘙痒的其它原因,血清胆汁酸增高,肝功能检查可能异常;胎儿的并发症和死亡率高,在 37~38 周早期终止妊娠可以防止此并发症的产生,妊娠后瘙痒可以 减轻,但可能在再次妊娠或口服避孕药物时出现瘙痒;对于严重瘙痒或有妊娠史的病人,应该给予熊去氧胆酸治疗。随着分娩麻醉和剖宫产麻醉应用腰麻复合硬膜外麻醉增多,孕妇分 娩鞘内给予芬太尼、舒芬太尼和吗啡所致的瘙痒在增加,胆固醇沉着病人的瘙痒发生率更高,介于 60%~100%,与阿片药物的类型、剂量和加用肾上腺素的量相关。瘙痒可在麻醉后很短时间内发生,脂溶性阿片药(如:芬太尼和舒芬太尼)所致瘙痒持续时间较短,与剂量相 关。应用阿片最小有效剂量复合局部麻醉药可降低瘙痒发生率和严重程度,鞘内应用吗啡所致瘙痒持续时间更长,很难治疗。分娩期间和分娩及剖宫产腰麻复合硬膜外麻醉术后,常留 置硬膜外导管缓解疼痛,剖宫产术后硬膜外应用吗啡现在已成为术后镇痛的一个标准技术,常见的并发症就是瘙痒,60%病人可发生瘙痒,异丙芬、纳洛酮、昂丹司琼、纳布啡和盐酸 苯胺明已用于治疗吗啡引起的瘙痒。 2.4 与麻醉相关的瘙痒治疗 许多方法已被用于预防和治疗术后瘙痒。常常凭经验治疗与瘙痒有关的术前已存在的全 身疾患;常用 H1 受体阻滞剂(盐酸苯胺明)治疗阿片全身用药所致的瘙痒;有许多药物可 用于预防和治疗神经轴阿片药物所致瘙痒,根据瘙痒病因和作用机制不同,选择相应药物治疗,这些药物包括:利多卡因、异丙芬、氟哌利多、 昂丹司琼、非甾体类抗炎药和 μ-受体 拮抗剂。利多卡因通过阻滞钠通道,可有助于减轻瘙痒,治疗瘙痒主张静脉给予利多卡因(间 断静脉注射利多卡因,常用 100mg/次或 100mg 利多卡因单次静注后,以 2mg.kg-1.h-1 输注速 率 维 持 ); 异丙 芬 治 疗 瘙 痒( 异丙 芬 10mg 单次 静 注 或 10mg 单 次 静 注 后, 0.5~1.0mg.kg-1.h-1 维持);应用昂丹司琼 8mg 单次静注预防瘙痒仍存争议;非甾体类抗炎药(如:双氯芬酸和替锘昔康)通过抑制花生四烯酸,可能有预防瘙痒的作用;氟哌利多通 过使神经传导减弱,抑制 5-HT 受体激活,可有效预防瘙痒的发生;μ-受体拮抗剂也具有同 样的作用。Kjellberg 等对 22 个实验(1,477 例病人)进行的一项有意义的 meta 分析证明:预 防性应用纳络酮(0.25~2.4μg.kg-1.h-1 静脉输注)、纳曲酮(9mg 口服)、纳布啡(静脉或硬膜外 应用)或氟哌利多(2.5mg 静注)均有效;预防性应用异丙芬(静注)、肾上腺素(鞘内或硬膜外)、 可乐定(硬膜外)、强的松(硬膜外)、昂丹司琼(静注)或羟嗪(肌内注射)均无效;目前尚缺乏对瘙痒干预治疗的有效数据。 3 结语 需要对瘙痒进行大量的基础研究和制作特异性瘙痒的动物模型。对于瘙痒的预防和治疗 药物的临床研究尚无定论,有许多原因,没有使用相同的评估和治疗瘙痒标准进行研究;因为瘙痒是一个主观症状,很难设计相同的标准,评价一个抗瘙痒药物(如:氟哌利多和异丙 芬都可使病人镇静)的作用更复杂。另外,对瘙痒的基本病理生理机制的研究不多。瘙痒可能是多种机制作用的结果,因此,一种药物不可能治疗因鞘内或硬膜外应用阿片药物所致的 所有瘙痒,由于研究设计不同,使许多小的研究之间,因病人太少不能进行比较;目前对于术后瘙痒的病人,需要更大样本更好的研究设计,为制定出更好的治疗和预防方案,提供更 确切的研究数据。 |
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