人的正常意识活动由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成。前者指的是人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能；后者指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。一般说来，医学上所谓“意识存在”，是指能合理地判断自身和周围的环境，并能对自身和周围环境产生基本反应的觉醒状态。而意识丧失的涵义包括了意识内容和觉醒状态的丧失。因此，昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
    意识活动是高级神经活动中最复杂的一种，脑干—上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统和大脑皮质是维持正常意识活动的解剖学基础。睡眠一觉醒周期交替出现的醒觉状态是人脑的一种正常生理过程，人只有在正常的觉醒状态下才能有正常的意识内容活动。这一过程的建立有赖于人脑的上行投射系统，它包括特异性上行投射系统与非特异性上行投射系统两部分，后者与正常的睡眠一觉醒周期关系更为密切。位于脑干中轴两侧的脑干上行网状结构与丘脑非特异性核团、下丘脑后区和中脑中央灰质等区域相联系，它们对皮层具有“唤醒”功能，此外，各种感觉通路和大脑皮层的广泛区域也有侧支进入脑干网状结构。解剖学研究早已证实，在大脑皮层—丘脑非特异性投射核团—脑干网状结构之间有往返的神经联系。单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或／和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
病因思考[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
       一、分类[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部位及其发病原理，分为以下两大方面。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(一)颅内病变[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1．幕上病变 幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统的病变都可导致昏迷。 [color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2．幕下病变 幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。凡颅后窝病变影响到脑干网状结构者临床上即可发生昏迷。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
3．颅内弥漫性病变 主要见于急性脑膜和／或脑实质病变，这些病变引起急性颅内压增高所致广泛脑水肿，导致脑血流减少及间脑中央部、脑干网状结构受压而发生昏迷。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
上述病变常见病因有肿瘤、颅脑外伤、脑炎和脑血管病等。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(二)颅外病变[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1．脑的血液循环障碍和必需营养物质不足 脑功能的正常有赖于正常流动的血液携带氧气和葡萄糖为脑代谢提供充足的能量。当脑灌注压下降到一定程度时，几分钟内脑组织就会发生缺血性损害，若循环停止，病人在15秒内即可出现意识丧失。超过5分钟即可造成永久性脑损害。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
       脑的必须营养物质包括氧、葡萄糖、氨基酸、维生素Bl等。氧是维持正常脑代谢的重要元素，脑是人体所有器官中耗氧量最大的。多数情况下，Pa02低于6，67kPa即可引起精神错乱，低于3．33kPa则出现昏迷。脑组织代谢的主要能量来源于葡萄糖，由于脑组织中糖原很少，所有代谢所需的葡萄糖几乎都要靠血糖来供应。一般认为，血糖低于2．8mmol／L人就会昏迷。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2．内源性代谢紊乱 人在发生重要脏器功能严重损害或急性重症感染时，会产生一些毒性代谢产物，它们可透过血脑屏障，抑制脑干网状结构和大脑皮层的功能，引发昏迷。如肝性脑病的发生就与许多代谢产物和毒性物质有关。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
3．外源性中毒 某些药物或毒物很容易对脑干网状结构产生抑制。特别是镇静催眠药、麻醉药，多数都对脑干网状结构的突触传递有选择性抑制作用。摄人过量即可发生昏迷。某些毒物则是通过对体内一些重要的酶系统产生抑制(如：有机磷化合物主要抑制胆碱酯酶等)而引发昏迷。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
      二、常见病因[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(一)颅外病变[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
全身性疾病是引发昏迷的常见病因，通常包括各种原因所致的代谢性脑病和各种中毒引起的中毒性脑病两大类。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1. 代谢性脑病[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)肝性脑病(急性、慢性)[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)肾性脑病(尿毒症脑病、透析脑病等)[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)肺性脑病[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(4)心源性昏迷(严重心律失常、急性大面积心肌梗死、心跳骤停)[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(5)胰性脑病[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(6)糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(7)低血糖昏迷[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(8)其他内分泌疾患(甲亢危象、肾上腺危象、垂体危象等) ?[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(9)休克[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(10)电解质紊乱、酸碱失衡[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(11)中暑昏迷[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(12)营养缺乏性脑病[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2．中毒性脑病 包括感染中毒性脑病和外源性中毒两大类。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)感染中毒性脑病[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)药物中毒[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)一氧化碳中毒[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(4)农药中毒[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(5)急性酒精中毒[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(6)重金属中毒[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(7)霉变甘蔗中毒[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(二)颅内病变[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅内弥漫性病变[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1.脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等)[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2．脑肿瘤及瘤卒中[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
3．颅内局灶性感染(脑脓肿、肉芽肿等)[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
4.颅内弥漫性感染(脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎)[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
5．寄生虫感染[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
6．急性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等)[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
7．高血压脑病[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
8．脑桥中央髓鞘溶解症[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
9．急性播散性脑脊髓炎[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
10．某些神经疾患[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
诊断思路[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
     一、判断病人是否发生昏迷[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象进行鉴别，常见的有以下几种：[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(一)癔病性不反应状态[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病前多有心因性因素，部分病人有类似发作的病史。病人常闭目不动，对外界一般声、光及疼痛刺激无反应，呼吸增快或屏气，体格检查时病人可有躲避或抵抗现象，肌张力多变，但生命体征平稳，经暗示治疗可恢复。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(二)木僵状态[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流，大小便潴留，对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间，貌似昏迷。与昏迷病人不同的是，病人存在蜡样屈曲、违拗等表现，脑干反射存在，夜深入静时可稍事活动和进食，有些病人还有情感反应。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(三)闭锁综合征[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质延髓束受累而位于脑干背侧的上行网状激活系统功能保留所致，多见于脑桥腹侧梗死，也可见于外伤、肿瘤和脱髓鞘病等。病人表现为四肢瘫痪，眼球水平活动障碍、垂直运动保留，双侧面肌、舌肌瘫痪等。但病人感觉和认知功能正常，能理解语言，可通过睁闭眼等动作对别人的指令作出反应。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
     二、病因诊断过程[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
由于引起昏迷的病因不同，病人的临床表现也各异。必须通过详细询问病史，了解昏迷发生的经过，进行认真的全面体检和必要的实验室检查，才能得出正确的诊断。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(一)病史[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
病史是建立正确诊断的关键一步。详细准确的病史能为诊断提供重要的线索。在病人病情初步稳定后，要向病人的家属及所有了解病人情况的人员详细了解病人的社会背景、既往病史、发病经过及发病时病人所处的环境。以下情况有助于昏迷的病因诊断：[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1．起病 重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)起病急骤，多见于急性脑血管病、心脏疾患、脑外伤、急性脑缺氧和某些中毒。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)亚急性起病，多见于颅内感染、多种代谢性脑病等。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)渐进性发生昏迷者多见于颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿等。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(4)阵发性发生昏迷多见于癫痫、某些心源性休克、高血压脑病等。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2．首发症状和伴随症状[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)昏迷前剧烈头痛、呕吐，考虑脑出血、蛛网膜下腔出血。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)昏迷前发热，有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)昏迷前出现过精神症状，有病毒性脑炎、额叶肿瘤及某些代谢性脑病之可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(4)昏迷前出现肢体瘫痪，考虑脑血管病和颅内占位性病变的可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(5)昏迷前曾有眩晕发作，应考虑到基底动脉血栓形成和小脑出血。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(6)发病前有严重心因因素，暴露过轻生厌世念头的要注意病人有无服毒的可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
     总之，临床医生应善于从病人昏迷前的症状和伴随症状中寻找蛛丝马迹，以利快速准确及时地明确诊断。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
3．既往史 了解病人以往的病史对昏迷的病因诊断十分重要，要向有关人员详细询问了解，以利揭示病因。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)有高血压病史，要注意有无高血压脑病、急性脑血管病的可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)有心脏病房颤病史且起病急骤者应考虑有无脑栓塞之可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)对有糖尿病病史的病人应详细了解平日用药情况，注意有无低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷的发生，同时还要联想到有无因并发脑血管病、肾脏和心脏疾病而昏迷的可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(4)有慢性肾脏疾患病史者应考虑尿毒症性脑病、透析性脑病及平衡失调综合征，有慢性肺部疾患病史者要想到肺性脑病的可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(5)外伤史提示脑震荡、脑挫裂伤、硬膜下(外)血肿的可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(6)有疫区居住史的要想到相关的传染病如脑型疟疾、流行性出血热等所致的昏迷。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
4．昏迷病人所处的环境[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)病人处于高热且通风差的环境，应考虑中暑或高热昏迷的可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)室内有煤炉，应考虑一氧化碳中毒。 [color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)有可疑的特殊气味应注意排除中毒等。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
此外，了解昏迷病人来院之前的处置情况对诊断和处理也有很大的帮助。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(二)体格检查[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
对昏迷病人进行体检是获得诊断依据的一个重要手段。在病因不清的情况下，一定要对病人全身各系统进行认真仔细的检查，在此基础上再根据获得的病史资料进行有重点的检查。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1．一般检查 无论什么原因造成的昏迷，生命体征的检查都是最重要的。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)体温过高，多见于中暑、重症感染、脑干出血等病变。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)体温过低，往往是休克、低血糖、甲状腺功能低下和某些药物中毒的表现之一。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)通过观察昏迷病人呼吸节律与频率的变化，可初步判断病人的病变部位：[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1)呼吸频率增快多提示呼吸性碱中毒，可见于肺炎、心力衰竭、肺水肿、气道不全梗阻的病人呼吸深快提示病人可能有代谢性酸中毒发生。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2)呼吸频率减慢多见于一些药物中毒(吗啡、巴比妥类药物)、颅内压增高和脑出血性病变。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
3)呼吸节律不规整见于脑干呼吸中枢损害。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(4)心律失常多见于心脏本身的病变，如昏迷病人心率减慢与血压升高同时出现则提示颅内压增高。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(5)血压升高多见于脑出血、高血压脑病、高颅压的病人。血压降低多见于心肌梗死、休克、酒精及安眠药中毒等原因引起的昏迷。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(6)皮肤、粘膜的变化常常能为我们提供重要的线索：[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1)口唇青紫提示缺氧，皮肤苍白提示贫血。 [color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2)面部樱桃红色提示一氧化碳中毒。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
3)皮肤、巩膜黄染常提示病人有肝性脑病、溶血性疾病、钩端螺旋体病所致昏迷的可能。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
4)发现肘前部有多个注射针斑要注意病人是否为静脉吸毒者。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
5)病人口唇周围疱疹可见于单纯疱疹病毒脑炎。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
6)皮下发现出血点或淤斑可见于败血症、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
7)对病人呼出气体及呕吐物的气味也要留心，如：大蒜味提示有机磷农药中毒；氨味提示尿毒症；烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒性昏迷等。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2．神经系统检查 神经系统检查是昏迷病人检查中重要的一环，对原因未明的昏迷病人重点要进行以下几方面的检查。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)眼部检查：[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1)瞳孔：瞳孔的大小形状对神经系统病变以及某些代谢中毒性疾病有较大的诊断意义。但应当注意的是在发现病人瞳孔异常时要注意询问病人既往有无眼病及眼部外伤史，以资鉴别。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
一侧瞳孔散大多提示颅内病变引起的颅内压增高，是病灶侧颞叶钩回疝的表现之一。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
双侧瞳孔散大，提示阿托品类药物中毒或脑缺氧。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
双侧瞳孔针尖样缩小常提示脑干上部病变，也可见于某些中毒(如吗啡、安眠药等)引起的昏迷。瞳孔对光反应是否正常也是判断昏迷程度的一个重要指标。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2)眼球：重点检查眼球的位置和活动情况。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
发现病人眼球浮动，提示病人脑干功能受损。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
双眼球位置固定于中间位，则提示病人进入深昏迷。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
昏迷病人双眼向一侧凝视，提示可能有大脑半球或脑干损害，若双眼向瘫痪侧注视提示对侧脑干病变；若双眼向瘫痪对侧注视则提示病灶位于同侧大脑半球。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
3)眼底：昏迷病人原则上均应进行眼底检查。眼底视乳头水肿或出血多见于高血压脑病、脑出血和各种原因引起的颅内压增高的病人。而对患有糖尿病、尿毒症、血液病的昏迷病人也能从眼底的改变上获得一些线索。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
4)角膜反射：根据双侧角膜反射的存在与否可判断昏迷病人的程度。一侧角膜反射消失往往提示脑干病损。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)颜面部检查：昏迷病人无法配合医生的检查，这时观察病人颜面部的某些体征，是捕捉有无颅内病变的一个重要线索。一侧鼻唇沟变浅，口角低垂，呼气时瘫痪侧面部肌肉由于无力而鼓起较高(鼓帆征)提示面神经受损。此外，可刺激病人面部皮肤来比较病人双侧面部表情是否一致，若一侧痛觉反应差提示三叉神经受累、感觉传导束或感觉皮层受累。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)运动功能检查：昏迷病人肢体自主活动多丧失，可通过以下方法来判断有无肢体瘫痪。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
①将病人双侧肢体被动抬高后任其自然落下，落下较快的一侧为瘫痪侧(落鞭征)。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
②压迫病人一侧眶上孔，瘫痪侧肢体无回缩动作。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
③病人仰卧位，将其双腿屈曲立于床上，瘫痪侧迅速向外倒。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(4)反射检查：—般来讲，无脑局限性病变的昏迷病人的深、浅反射呈对称性减低或消失。若有限局性脑病变存在，病人肢体的深、浅反射可出现不对称性改变。瘫痪侧的肢体的反射可减低，也可亢进，与病程有关。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
昏迷病人出现一侧病理反射多提示对侧脑部病变，若病情继续进展有可能演变成双[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
侧病理反射。绝大多数代谢、中毒性脑病引起的昏迷出现的病理反射是双侧的。双侧病理反射还见于脑的弥漫性病变引起的昏迷。当病人进人深度昏迷时，病理反射与其他生理反射一同消失。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(5)脑膜刺激征：昏迷病人出现脑膜刺激征多见于颅内感染、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑瘤，以化脓性脑膜炎最明显。蛛网膜下腔出血在发病几小时内脑膜刺激征可不明显。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(三)实验室检查[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
实验室检查的目的是为昏迷病因诊断的建立进一步寻找客观证据，一定要结合询问病史和体检所得的结果尽可能地缩小诊断的范围，实施必要的实验室检查。在病史不明、体征不多的情况下，实验室检查对昏迷的病因诊断具有更大的意义。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1.血液检查[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)血常规：有助于各种原因造成的贫血、感染、血液病、弥散性血管内凝血等疾病的诊断。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)血液生化检查：血液中各种离子的测定对由于电解质紊乱及内分泌脑病引起的昏迷(如低钠血症等)的诊断有重要意义；肌酐、尿素氮等指标过高提示肾功能严重受损，对尿毒症性昏迷的诊断有重要的参考价值；血糖的测定除可快速判定低血糖昏迷外，对糖尿病昏迷的诊断也有很大帮助。血渗透压测定对高渗性／低渗性昏迷的诊断有重要意义。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)血气分析：能迅速了解体内血氧、二氧化碳含量，酸碱平衡情况。对诸多代谢、中毒疾病引起的昏迷的诊断及治疗有重要意义。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2．各种脏器功能检查[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)心脏：心电图、心肌酶等。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)肝脏： [color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)肾脏：少尿与无尿[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
3．脑脊液检查 脑脊液检查对一些怀疑有颅内疾病的昏迷病人是必不可少的，特别是对一些颅内感染的诊断有决定性的意义。对昏迷病人进行腰穿检查时除了要检查生命体征是否平稳外，还要特别注意有无高颅压情况的存在，原则上对已出现脑疝的病人不应再行腰穿检查。对已有颅内压增高表现病人的腰穿检查可在使用脱水药物以后进行，在操作时可选用细针穿刺，放脑脊液时要注意少量、慢速的原则，以免病人出现生命危险。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(1)脑脊液压力增高多见于脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑炎、脑膜炎、高血压脑病、感染中毒性脑病等多种疾病。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(2)脑脊液外观的改变也有重要的诊断意义。血性脑脊液提示蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑出血、出血性脑梗死、脑外伤等。脑脊液呈黄色可由于脑脊液中蛋白升高所致，见于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑瘤等疾病。此外，蛛网膜下腔出血时的脑脊液黄变、肝性脑病病人伴有血清胆红素增高时脑脊液也可呈黄色。脑脊液浑浊主要见于多种颅内感染性疾病，特别是流行性脑脊髓膜炎及其他化脓性脑膜炎时这种改变可更加显著，甚至呈“米汤样”。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(3)脑脊液白细胞数增高主要见于各种颅内感染。一般而言，化脓性脑膜炎、脑脓肿及其他多种脑膜炎、脑炎的急性期以多核白细胞增多为主，随着病情的演变可转为淋巴细胞为主。脑内寄生虫感染可有嗜酸性粒细胞增多。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(4)脑脊液蛋白含量增高主要见于颅内占位性病变、感染性疾病。颅内出血时由于脑[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
脊液中出现大量的红细胞，脑脊液的蛋白含量也可增高。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(5)脑脊液糖、氯化物含量减低主要见于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜癌病、脑寄生虫病等。病毒感染时脑脊液糖含量可略增高，糖尿病病人脑脊液糖也可升高。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(6)脑脊液涂片、培养及病毒学检查对一些疾病的诊断有确定意义。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
4．颅脑影像学检查 头颅平片可发现颅骨骨折和一些肿瘤的病理性钙化，还可见到颅内压增高的一些间接征象。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
头颅CT对一些急性脑血管病、颅内感染、脑外伤、颅内占位性病变的诊断有重要价值，为首选检查手段。脑出血的CT特征性改变为出血灶密度增高，血肿周围的低密度影为水肿带，血肿及其水肿带可挤压周围组织造成脑室变形、中线移位等占位效应。典型脑梗死的CT改变为梗死区域呈低密度影，但部分脑梗死病人在发病24—48小时内低密度改变可不明显，脑梗死面积较大的也会因周围组织水肿而出现占位效应，这些在临床工作中都要特别注意。头颅CT能对硬膜下(外)血肿、积液等作出较为准确的诊断。部分脑炎CT可显示低密度病灶，在单纯疱疹脑炎病人还可在颞叶等处见到高密度影。此外，CT对部分脑血管畸形的诊断也有帮助。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
脑CT可对大部分颅内占位性病变的部位、数量和大小进行确定。但由于一些脑肿瘤有许多不典型之处，需要进行增强扫描，临床医生必须结合病人的其他临床资料作出进一步检查和诊断。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
与头颅CT相比，头颅MRI的价格较高，病人接受检查的时间也较长，但MRI对脑肿瘤的显示，特别是对脑干、小脑等颅后窝病变的显示优于CT，在临床上应合理应用之。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
三、昏迷程度的判断[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
在临床上对急性意识障碍程度的判断有多种分类方法，其中比较公认的是Glasgow昏迷计分法。这一计分方法更多是用在临床监测中，在急诊工作中一般根据病人的觉醒状态、意识内容、对刺激的反应、神经系统体征及生命体征的变化等临床表现来判断病人的意识障碍程度。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
急诊处理[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
一、急救处理原则[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
昏迷是极危重的急症。一旦接诊昏迷病人，医务人员一定要沉着冷静、分秒必争，迅速果断地采取急救措施。无论何种疾病引起的昏迷，首诊医生一定要先进行初步的急救处理，以防止病人脑功能和基本生命体征的进一步恶化，为进一步的处理奠定基础。然后再采集病史和完成所需的各种检查，尽早找出昏迷的原因，作出正确诊断。初步急救处理具体如下：[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(一)迅速清理呼吸道，保持气道通畅[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
昏迷病人多被人或抬或背送到医院，由于紧张慌乱多不注意头部的位置。头部的位置不正确本身就会造成或加重窒息，加之昏迷的病人咳嗽反射和吞咽反射出现障碍，呼吸道的分泌物、口咽部的呕吐物及其他异物极易堵塞呼吸道。正确的做法是：[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
1．迅速松解病人领口，将病人置侧卧位或头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物的引流。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
2．遇有舌后坠严重的病人可去除枕头，抬起病人颈部，使病人头部充分后仰，下颌前移，使气道保持通畅。 ‘[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
3．口咽导管的使用可有效地防止牙齿和舌阻塞呼吸道。对呼吸道阻塞严重而以上方法不能奏效的可实施气管插管．必要时可行气管切开，以利痰液的清除和呼吸机的使用。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
4．清理呼吸道的同时要积极给氧，以纠正脑缺氧。根据病人情况可给予鼻导管给氧、面罩给氧、高频给氧，必要时予以气管插管人工呼吸机供氧。同时用血气分析监测，保持病人血氧分压在80mmHg以上，二氧化碳分压在30～35mmHg左右，以保证心脏和脑组织基本供氧。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(二)建立静脉通道，维护循环功能[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道，保持病人的血容量、血压和心排出量在正常水平，以保证脑部的血液供应和各项抢救治疗药物的给予。对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正，对呼吸心跳骤停者要立即复苏(详见19．猝死)。对昏迷伴有血压高的病人(如：高血压脑病、脑出血等)，使用降压药物时要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌注不足。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(三)迅速控制外出血，保护脊髓[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
若昏迷由外伤(多见于脑外伤)引起，应迅速控制出血；对可能有脊柱损伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动，必须搬动时要将病人置于硬板床上，保持头部为中间位为宜，严格禁止弯曲转动病人身体和转动头部，以免造成脊髓的进一步损伤。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(四)处理脑水肿，保护脑功能[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
    无论哪一种原因引起的昏迷都会合并程度不同的脑水肿，特别是颅内病变所致的脑水肿可能更为严重，甚至有脑疝发生。因此，能否阻止或减轻脑水肿的发生是昏迷抢救成功的关键环节。使用脱水药的原则是病人有正常的循环功能和肾功能，同时要注意病人的水电解质平衡。脑保护剂、脑细胞活化与脑代谢改善药物的应用旨在改善各种病因引起的脑功能障碍，应根据病人当时的具体情况予以选用，对有癫痫发作的昏迷病人在使用有兴奋脑细胞膜药理作用的药物时要慎重选用，以免诱发癫痫发作。常用的脱水药有20％甘露醇250ml快速静脉点滴，合并心脏和／或肾功能不全患者可选用速尿，脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。脑细胞代谢改善药物可用胞二磷胆碱等。[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
(五)控制抽搐，预防感染，控制高热[color=#ffffff]www.db120.cn[/color]
持续抽搐会造成病人呼吸暂停，加重脑缺氧，引起病人脑组织的进一步损害，应立即处理(详见27．抽搐)。每隔l～2小时应给患者翻身一次，保持皮肤清洁干燥，必要时留置导尿管，防止呼吸道和尿道感染和褥疮。对高热的病人在积极进行病因治疗的同时，要采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降温手段，将体温控制在37℃左右。

                                         文章来源:龙牙麻醉论坛