但2007年美国骨科医师学会（AAOS）颁布的《AAOS全髋或膝关节置换术后症状性肺栓塞预防指南》（下称AAOS指南）对DVT与PE的流行病学相关性提出质疑，对骨科大手术后是否应采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症（VTE），也与2008年美国胸科医师学会（ACCP）第8版《ACCP静脉血栓栓塞症预防》和《ACCP静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗》指南（下称ACCP指南）存在分歧。

    作为各自领域的权威学会，ACCP和AAOS颁布的指南一直是临床医师诊疗的重要参考标准。两份指南分歧点何在？医师在临床实践中应如何决策？

    为此，我们邀请首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科杨媛华教授和北京大学人民医院关节病诊疗研究中心关振鹏教授就两份指南的分歧作评述，希望能对临床实践有所启发。

    AAOS与ACCP指南主要分歧点

    DVT与PE相关性

    ACCP：“过去30多年大量随机临床试验证明，基础抗栓治疗降低了DVT和PE发生率，多项研究表明，抗栓治疗预防了致死性PE的发生。”

    AAOS：“减少DVT似乎并未显著影响PE发生率，这就对我们长期以来认为二者存在的流行病学（若非病理生理学）相关性提出质疑。需要进一步研究以更好地描述二者关系。”

     阿司匹林用于VTE预防，以及有出血风险患者的抗栓策略

    ACCP：“对任何VTE患者均推荐不单独使用阿司匹林预防血栓。”

    1. 对全髋关节置换术患者，不推荐单独采用阿司匹林、右旋糖酐、小剂量普通肝素（LDUH）、分级加压弹性长袜（GCS）、足底静脉泵(VFP)中的任何一种预防血栓；

    2. 对全膝关节置换术患者，不推荐单独采用阿司匹林、LDUH和VFP进行抗栓治疗；

    3. 对髋关节骨折手术患者，不推荐单独使用阿司匹林；

    4. 对远距离旅行者，不推荐单独使用阿司匹林预防VTE；

    5. 推荐机械治疗主要用于高出血风险（high bleeding risk）患者预防血栓，或可作为抗凝药物的辅助；对有出血高风险的全髋或膝关节置换术患者，推荐优先使用机械抗栓治疗，如VFP和间歇充气加压装置（IPC），当出血风险降低后，推荐采用药物抗栓以代替或辅助机械抗栓。

    AAOS： 强调对患者进行风险评估时，必须兼顾PE和术后出血，“单独使用阿司匹林或机械措施预防凝血的患者出血发生率可能较低。”

    1. 对有PE和大出血标准风险（standard risk）的髋或膝关节置换术者，应考虑采用以下药物之一预防：① 阿司匹林，325 mg，2次/日（如患者有胃肠道症状，则减为81mg，1次/日），自手术日用至术后6周；② 低分子量肝素（LMWH）；③ 合成戊糖；④ 华法林。

    2. 对有PE升高风险（elevated risk）和大出血标准风险的髋或膝关节置换术者，应考虑采用以下药物之一预防： ① LMWH；② 合成戊糖；③ 华法林。

    3. 对有PE标准风险和大出血升高风险的髋或膝关节置换术者，应考虑采用以下药物之一预防或不使用药物预防： ① 阿司匹林，325 mg，2次/日（如患者有胃肠道症状，则减为81mg，1次/日），自手术日用至术后6周；②华法林。

    4. 对有PE和大出血升高风险的髋或膝关节置换术者，应考虑采用以下药物之一预防或不使用药物预防： ① 阿司匹林，325 mg，2次/日（如患者有胃肠道症状，则减为81mg，1次/日），自手术日至术后6周内使用；② 华法林。（祝宁）

    呼吸科医师：DVT与PE相关性研究历史与现状

    首都医科大学附属北京朝阳医院 杨媛华

    渊源：DVT与PE相关性研究

    早在1939年，霍曼斯（Homans）就描述了肺栓塞（PE）是深静脉血栓形成（DVT）的并发症，栓子多来源于下肢，特别是小腿屈侧静脉。其后的研究也支持这一观点，1951年，麦克拉克林（McLachlin）和佩特森（Paterson）对死于PE的患者进行解剖学研究发现，72%的栓子来源于盆腔静脉和髂静脉。

    关于静脉血栓与PE，目前普遍接受的观点是，手术或创伤之后，机体呈高凝状态。在这种状态下，内皮损伤或血液淤滞会促进静脉血栓形成，继而发生PE。血栓多发生于创伤部位，经2~15天形成和生长，导致患者出现DVT或PE症状。纤维蛋白原标记示踪发现，50%以上的DVT位于损伤肢体，34%的栓子存在于非损伤肢体。手术本身可能是导致静脉血栓形成的重要危险因素，如果伴有其他因素，如患者高龄、术前制动、肥胖等，则发生静脉血栓和PE的危险更大。

    发展： PE与DVT发生部位研究

    与外科手术相关的血栓形成通常起源于小腿深静脉，常位于静脉瓣。下肢扫描和静脉造影研究显示，栓子在术中就开始形成。约半数患者小腿DVT在72 h内自发溶解，约1/6延伸至近端静脉。栓子一旦延伸至近端静脉，PE的危险性就大大增加。

    早期研究通过下肢扫描对静脉血栓进行诊断发现,40例小腿DVT患者中有9例向近端延伸，而此9例患者有4例随后出现PE症状，被诊断为症状性PE；其余31例仅有小腿DVT而无近端延伸的患者均未发生PE。因此研究者认为，并非所有DVT都会引发PE，只有起源或延伸至静脉以上的静脉栓子可导致PE。

    随着诊断学技术的发展，这一观点也发生了变化。我院对接受妇科手术患者术后DVT发生率进行了流行病学调查。620例患者被纳入此研究，通过下肢静脉加压超声检查诊断DVT。初步数据分析表明，术后患者DVT发生率约为10%，对术后DVT患者无论有无呼吸困难等PE症状，均进行PE相关影像学检查，发现在下肢DVT患者中，42.8%发生PE，其中88.9%的栓子来源于以下静脉血栓。此研究说明，即使是静脉以下的远端DVT，也容易导致PE，只是脱落的栓子较小，肺部堵塞程度较轻，故不易出现明显的临床表现。

    延伸：下肢关节置换术后应积极预防DVT

    下肢损伤，特别是骨折和手术，是创伤后发生致死性PE的最主要原因，这一点早在70年前就已明确。创伤相关的血栓栓塞性疾病已成为髋部骨折最需要关注的并发症。一项研究纳入247例髋部骨折后死亡病例，研究者对其中161例进行尸检，结果表明，由PE所致死亡占38%；而其余未行尸检病例中，仅有2%被临床考虑为PE。在另一项研究中，髋部骨折后死亡者50%是由PE所致。

    综上所述，DVT与PE关系密切。而行关节置换术的患者是发生DVT的极高危人群，因此医师需要对DVT及时作出诊断，防治PE的发生。但由于大多数DVT缺乏临床症状（silence DVT），且手术侧的肢体变化也往往掩盖DVT症状，因此医师单凭症状很难确诊DVT。如果对所有手术患者进行DVT筛查，则会造成医疗费用的显著增加。由此看来，手术后进行静脉血栓的预防，无疑是较为经济的预防致死性PE的有效方法。

    小结：关节置换术后抗凝的风险获益评估与个体化治疗

    在临床实践中，由于DVT缺乏显著的临床表现，医师无法判断预防措施的有效性，且由于担心采用预防性抗凝治疗所带来的出血不良反应，临床医师对抗凝预防存有顾虑。

    在过去30余年中，越来越多的循证医学证据表明，骨科关节置换术后采用积极的DVT预防措施，可有效防止术后DVT发生，从而降低PE尤其是致死性PE发生率，但并非对所有患者均采用相同预防措施。如果医师能够仔细评估患者的出血风险，积极评价患者的风险与获益，针对每一例患者采取个体化治疗措施，将使患者得到最大获益，并使风险降至最低。

    骨科医师：ACCP与AAOS指南有关DVT诊疗分歧解读

    北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 关振鹏

    骨科大手术尤其是人工髋膝关节置换术后易发生DVT，少数可引起PE。致死性PE常无先兆，抢救成功率低，是院内非预期死亡的最常见原因之一。骨科大手术后DVT普遍性及PE严重性已在各国医师中达成共识，近期国内外各项指南已建议对骨科大手术后的DVT及PE采取常规预防措施，包括各种机械性和药物治疗。但ACCP指南和AAOS指南之间有一些区别，引起争议。笔者将自己的看法总结如下。

    DVT与PE是否相关？

     早年认为DVT及PE是两种不同类型的疾病，分别属于血管外科及呼吸或心内科研究范畴。随着近几十年对DVT及PE的深入研究，尤其是病理与病理生理学机制研究，我们发现DVT及PE为同一疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，二者同属于VTE。这一概念已被国内外大多数医师接受，此后针对DVT和PE的各种诊治指南也都基于此。

    但AAOS指南对DVT与PE已然公认的关系提出了挑战。AAOS的专家们在总结了一些文献后提出：“……但是DVT的减少似乎对PE的发生率并没有显著的影响，这一点质疑了我们长期以来确认的两者之间（虽谈不上病理生理学）的流行病学关联。能更好描述两者之间关系的进一步研究将是有益的。”这一段描述在国内外血栓研究领域引起争议。

    在笔者看来，并不能根据这种描述否认DVT与PE的相关性，原因如下：① AAOS指南中的这段话只是对骨科临床实践中一种现象的描述，缺乏相关研究的直接支持，使得描述不够严谨，但专家们似乎意识到这一点，建议就两者关系行进一步的研究；② DVT发病率远高于PE，如果不是大样本量的病例研究，治疗后PE的发病率变化有可能不明显，因此临床DVT减少而PE并未减少的现象也可能与治疗效果的差距有关，并不能充分排除DVT与PE的相关性； ③AAOS的描述反过来也让ACCP的专家反思，几十年来公认的DVT与PE相关性是否有进一步证实的必要？是否还存在其他不确定之处？

    总之，质疑的声音并不可怕，不要将它视为洪水猛兽。要认真、客观地对待质疑，仔细分析其合理性，至少这有助于我们打破固有观念，促进及时反思，对今后进一步研究和完善VTE理论有益。

    阿司匹林能否单独用于静脉血栓预防？

     这也是几十年来内科与骨科医师之间比较大的分歧之一。最新版及既往各版ACCP指南均不推荐单独使用阿司匹林预防VTE，主要是基于动脉血栓与静脉血栓无论在发病机制还是临床角度均存在本质差异。

     1. 血栓构成：静脉血栓与红细胞聚集到纤维蛋白相关，呈现出红色血栓特征；动脉血栓主要由血小板构成，伴极少量纤维蛋白或红细胞，呈现出白色血栓特征。

     2. 血栓形成机制：动脉血栓的主要启动因素是动脉血管壁结构损伤；而静脉血栓形成的始发因素以血液中某些因子变化为主，即血液呈高凝状态。

    阿司匹林是抗血小板药物，主要用于防治动脉粥样硬化血栓形成性疾病，对VTE应无防治作用。ACCP指南专门阐述了这一点。虽然有证据显示阿司匹林对一些住院患者有预防VTE发生作用，但证据不充分，故ACCP不推荐单独使用阿司匹林预防VTE。

    但骨科医师几十年的临床经验显示阿司匹林对预防VTE有效，并且应用至今。骨科大师哈里斯（Harris）教授曾发表过两篇有关阿司匹林预防人工髋关节置换术后VTE的对照研究。第一篇于1977年发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）,研究者认为阿司匹林只降低男性DVT发病率。此后研究者改进了研究方法，于1985年在《美国骨与关节外科杂志》（J Bone Joint Surg Am）发表论文显示阿司匹林对DVT没有预防效果。同样的研究者在不同时间、随着研究设计的完善，得出了不同的结论，结论应该较有说服力。虽然如此，绝大多数骨科医师仍认为阿司匹林对VTE预防有效，这在AAOS指南中得到充分体现，即AAOS强力推荐使用阿司匹林预防PE。

    近年来的研究成果使内科与骨科医师的这一分歧逐渐缩小。研究提示，某些动脉血栓的危险因素如高龄、肥胖、感染、糖尿病和代谢综合征在VTE发病中也起一定作用；而对VTE患者长期随访结果表明，VTE是动脉血栓性心血管事件的独立危险因素，是动脉心血管事件风险的标志。高凝状态似乎是衔接静脉和动脉疾病的共同病理机制。动静脉血栓有共同的危险因素，这提示，用于防治动脉粥样硬化的药物如他汀类药物和抗血小板药物如阿司匹林，对静脉血栓的一级和二级预防也有作用。而静脉血栓防治中常用的抗凝药物在动脉血栓形成性疾病中同样有效，如大量研究已证实急性冠脉综合征（ACS）中抗凝治疗有显著的临床获益。因此，阿司匹林对VTE的预防作用值得进一步证实。

    术后出血与PE风险如何平衡？

     AAOS指南特别强调了术前对出血风险的评估，把大出血风险评估放在与PE风险评估同等重要的地位。这反映了外科尤其是骨科医师与内科医师看待VTE的视角差异。骨科医师出于对手术损伤及伤口的顾虑，在预防VTE的同时特别关注术后出血的问题，希望在两者之间找到平衡点，因此国内一些骨科医师会在术后还给予患者止血治疗，而对术后抗凝药物的使用有很多顾虑。理想的抗凝药物是在有效、方便抗凝的同时，安全性更好，出血并发症更少，这也是今后抗凝药物研发的目标。

    两个指南虽然存在一些分歧，但都是学术之争，两者的目标是一致的，即减少术后VTE的发生，保证手术患者的生命安全。

    做为骨科医师，笔者认为今后我们应该继续从临床医学角度增加对VTE的关注，尤其是骨科大手术后VTE的预防，强调多学科联合防治VTE，以提高治疗质量，降低VTE发生率和患者死亡率。国内骨科领域血栓防治工作仍任重道远！
 

                                            文章来自：医学论坛报