ICD真能预防心脏性猝死？
郭鸿生，医学博士，毕业于同济医科大学。曾在哈佛大学、西北大学、 爱荷华大学从事博士后基础和临床科研工作，接受了临床心血管及心律失常专科训练。现任美国Park Nicollet心血管中心临床心律失常与心脏电生理专家顾问，明尼苏达中国医师协会(AMCP)主席，《心律失常》（Heart Rhythm）杂志特约专家审稿人。 1952年，美国慢性病委员会的一个工作组最先提出，将疾病预防分为一级预防和二级预防，随后又增加了三级预防的概念。这些预防级别被概括定义为：一级预防——在疾病生物学发病前进行的预防；二级预防——在疾病被确诊后、导致损害和残疾前进行的预防；三级预防——在患者遭受损害和出现残疾后进行的预防，以防疾病进一步恶化。 此后，一项修订意见建议，应限定“预防”这一术语用于针对特定人群所采取的措施、行动或干预，在预防时此类人群不存在由疾病或病症导致的任何不适或残疾。 ICD是在治疗而并非预防心脏性猝死 迈尔伯格（Myerburg）和卡斯特利亚诺斯（Castellanos）描述了4个确定SCD所需考虑的要素，即前驱症状、终末事件的发生、心跳骤停和死亡。然而，死亡是许多严重疾病或损伤的共同结局。心跳骤停所致死亡与癌症或卒中所致死亡并无不同，它不是特定的临床疾病概念。导致死亡的唯一关键要素是心跳骤停，一般是由室性快速性心律失常所致，这是在不可逆性死亡发生前，ICD能及时发挥作用的关键时段。ICD通过起搏或电击冲动传导发挥作用，事实上是在治疗而非预防心脏性猝死。 SCD风险预测指标远不完美 虽然人们不断努力，但在识别SCD风险指标方面尚难取得进步。伴低射血分数的左室功能严重减退可能是所有被检测指标中最佳的一个风险预测指标，并被广泛用于对使用ICD的患者进行风险分层。但作为一个心律失常事件的预测因素，由于缺乏特异性，该指标还远不够完美。下述两例患者就是例证。 两例患者年龄均近70岁。约10年前患前壁心肌梗死，几年前预防性置入ICD。患者A来门诊准备更换ICD发生器，其ICD此前从未发挥过任何治疗作用，此例患者的左室射血分数（LVEF)为15%。患者B在因复发性持续性室性心动过速经历了共35次ICD电击治疗后就诊，此前患者状态良好，无先兆体征或症状，此患者的LVEF为25%。 他汀类药物与ICD的观察性研究 科尔曼（Coleman）等进行的一项观察性研究纳入了从1997年12月至2007年1月间一个城市教学医院的1024例患者(LVEF≤40%)，患者均置入ICD进行一级或二级预防。 该研究评估了使用他汀类药物能否降低上述人群室性快速性心律失常的发病率和死亡率。平均随访31个月的结果表明，置入ICD时使用他汀类药物与死亡率降低37%相关，但是，使用他汀类药物的患者和未使用者室性快速性心律失常发病率无显著差异。研究者认为他汀类药物相关的死亡率降低并不是室性快速性心律失常事件减少所致。 然而，上述研究的主要缺陷是，研究者未提供随访期间使用他汀类药物的实际患者数量及使用的频率。同样，了解置入ICD时未使用他汀类药物而在随访期间开始使用的患者数量及随访期间停药的患者数量也是有参考价值的。随访期间的状况（是否使用他汀治疗）在置入ICD后可能会发生变化，这可能会对研究结果产生显著影响。 与随访期间停用他汀类药物者相比，置入ICD时未使用他汀类药物的患者置入后更有可能开始使用他汀。然而，超过我们预期的可能情况是，两类患者均有因对他汀类药物不耐受或依从性差而停药的情况。因此，他汀类药物的益处可能被低估，这至少可以部分解释，为何与其他研究结果不同，研究者未能观察到与他汀相关的室性快速性心律失常的发病率显著降低。 CRP和SCD危险 一些研究显示，他汀类药物降低死亡率的益处可能不仅源于其降脂作用，他汀还可能具有直接抗心律失常作用。大量研究证据提示，炎症反应可有致心律失常作用。 在纳入全美外表健康的22071例受试者的前瞻性美国医师健康研究中，艾伯特（Albert）及其同事发现，在研究开始时提取的血液样本中，非特异性炎症反应标志物高敏C反应蛋白（CRP）水平是数年后发生SCD的强预测因素。在研究的97例SCD病例中，CRP水平最高者SCD相对危险增加3倍。更令人吃惊的是，CRP水平在发生SCD前平均9年就已经升高。 其他几项研究也显示，使用他汀类药物治疗后，患者循环中CRP水平可显著降低。 小结 毫无疑问，早期心脏除颤是治疗大部分心脏性猝死和挽救生命的关键和最有效措施。指南建议，高危人群应置入ICD。然而，在置入ICD前后，患者、医务工作者包括心脏病专家和心脏电生理专家仍然须要知道，其他真正的预防性措施如健康生活方式，可对潜在的、未诊断的疾病状况提供最佳的干预。 文章来自：中国医学论坛报 |
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