超然功能 铸就辉煌

     ICD是一种微型高科技精密仪器，最重要的功能是自动诊断及治疗室性心律失常。 自动诊断 ICD设有3个室性心律失常区进行自动诊断：①室速区（室率150~180 bpm），②快室速区（室率180~200 bpm），③室颤区（室率≥200 bpm）。诊断时要求心率达标，且心动过速的持续时间同时达标。诊断成立后，ICD会与多种心律失常进行鉴别，其对快速性室性心律失常的诊断敏感性达100%，特异性约为85%。

     自动治疗 ICD有3种治疗手段。①低能量转复：室速或快室速发生时，ICD发放一个低能量、与R波同步的电击脉冲；②高能量的除颤电击：室颤发生时，ICD会直接发放电压＞700 V、能量＞15 J的除颤电击，并以非同步触发（图1）。上述两种治疗方式的电击能量高，有明显致痛作用，故称为有痛性治疗；③ATP（antitachycardia pacing）治疗：又称电刺激终止室速，治疗时发放一连串的快速心室刺激，在患者毫无痛觉的情况下终止室速，故称为无痛性治疗。

    弊端凸显 陷入低谷

     ICD在征服猝死、铸就辉煌的同时，其治疗弊端逐渐凸显，成为阻碍ICD推广应用的致命硬伤。

    电击脉冲缘何致痛？ 一般情况下，人体对0.03~0.5 J的电治疗“不能耐受”，对0.5~1.0 J的电治疗强烈“要求镇静”，而>2.0 J的电治疗会使患者极度痛苦。ICD发放的电击能量远远>2 J，属于高致痛性电治疗。

    ICD为何不更多进行ATP治疗？ 这是一个受错误观念束缚的结果。传统观念认为,ATP治疗终止室速的成功率十分有限，为提高治疗成功率须提高ATP治疗的刺激频率，这会明显升高室速恶化率，并有可能延误有效的治疗。因此，ATP治疗在ICD整体治疗中仅被予以有限的机会。

    ICD有痛性治疗率为何极高？ ICD的总体理念认为，致命性心律失常的危害远大于高能电击的致痛性，应用有痛性治疗以保证患者生命安全的方式尚可取。此外，极快速的室性心律失常会导致严重的血流动力学障碍，造成患者处于意识丧失或意识模糊状态，降低其对疼痛的敏感性，此时除颤电击的致痛性将明显减弱。这一假设似乎不无道理，却与ICD临床实际应用情况差距甚远：①ICD最初设立的诊断分区存在严重缺陷，即使患者的心律已进入室颤区，心室率也仅＞200 bpm，不少患者仍处于意识清醒状态，对高能电击的致痛性十分敏感，容易留下清晰的恶性记忆；②ICD自动诊断的特异性为85%，诊断假阳性率为15%，未发生室速或室颤但意识完全清醒的患者对误放的高能电击更为敏感；③多种因素可导致ICD误放电，且误放电常为连续多次发放，会带给患者灾难性的精神摧残。

    有痛性治疗带给患者巨大的损伤及痛苦的记忆，使其遗留持久的恐慌，担心再次经受相似的痛苦治疗。资料显示，ICD的有痛性治疗使50%~80%的患者发生焦虑和抑郁，约15%~40%的患者症状明显，少数患者因极度失望而走上绝路。

    ICD在担当猝死保护神的同时，其治疗带来的巨大痛苦又长期折磨着患者，自此患者和医生开始质疑其神奇功效。由此可见，正是ICD的有痛性治疗使这项技术陷入了窘境。

    循证探幽 纠乱归正

     当今医学已从经验时代步入循证时代，证据对医学理论与实践的推动作用不可小觑。

     PainFreeRxⅠ研究于1998年启动，入选220例置入ICD的冠心病患者，采用非随机、经验性发放ATP治疗快室速（室率为188~250 bpm），ATP的心室刺激间期为室速的88%，每阵连续发放8次刺激。结果表明，ATP治疗对396次快室速的有效终止率为89%，治疗中室速恶化率仅4%。该研究结果彻底改变了ICD领域的一个传统观念，即ATP不宜作为快室速的终止治疗。

     2002年，入选637例ICD置入患者的PainFreeRxⅡ研究正式启动，患者首次被随机分为快室速电击治疗组和ATP治疗组，快室速的定义及ATP治疗方案与前述研究相同， ATP治疗无效或恶化时立即予以电击治疗。

     研究显示，全组患者在研究期间的室速（室率150~188 bpm）发生率为56%，快室速发生率为34%，室颤（＞250 bpm）发生率仅10%。ATP治疗终止快室速的有效率及恶化率分别为82%及1.2%。与直接电击治疗快室速组相比，ATP治疗组减少电击率71%，且无1例晕厥发生。上述结果表明：①ICD患者出现需要直接电击的室颤（室率＞250 bpm）比率仅为10%，此时因血流动力学障碍明显，患者痛觉敏感性已下降，使电击治疗的致痛性大幅减弱；②ATP终止快室速的有效率高、恶化率低，能大幅减少ICD的有痛性电击治疗，使绝大多数ICD的有痛性治疗变为无痛性治疗，且完全不影响患者的安全性。
       

   图1 ICD的高能量电击有效终止了室颤，但有痛性治疗给患者带来身心双重痛苦

        图2 ATP治疗的电刺激侵入折返环（B），打断折返并终止室速（A）
     无痛治疗 为虎添翼

    2005年ICD从有痛性治疗步入无痛性治疗时代，完全得益于上述两项循证研究的结果。

    无痛性治疗 ATP治疗的心室电刺激具有低电压（7.5 V）和低能量（0.001 J）的特点，有效终止室速时患者毫无疼痛感，故称无痛性治疗。

    ATP终止室速的机制 由于患者常发生折返性室速，其折返环上均有一个外来电刺激可侵入的间隙。快速的心室刺激侵入该间隙时，所产生的前向碰撞及逆向追尾可终止室速（图2）。

     ICD无痛性治疗时代的诊断及治疗特征的变化

     ICD自动诊断的3分区有了新标准：①室速区的室率为150~188 bpm；②快室速的室率为188~250 bpm；③室颤区的室率＞250 bpm。

     3个分区的治疗原则：对室速及快室速区，ICD首先进行多次、多种类的ATP治疗，治疗无效或恶化时再发放有痛性的高能量电击治疗。对室率>250 bpm的室颤，ICD直接给予高能量电击治疗。由于室速和快室速的发生率高达90%，使 ICD治疗转变为以无痛性治疗为主。

     为保证患者安全，使治疗更及时有效，ICD还采用了其他多种新技术，如快室速区与室颤区的心搏重叠计数，但分别予以不同的治疗。此外，ICD还应用了优质高能电池，使需要电击治疗时的充电速度加快。

    雪中送炭 再创天地

     既往大量有痛性治疗带来的弊端使ICD技术走入低谷，甚至进入了严重阻碍其发展和广泛应用的死胡同。

     2005年后，逐渐完善的无痛性治疗在关键时刻挽救了困境中的ICD技术，使其摆脱了低迷，步入了更加辉煌的时代。同时，无痛性治疗进一步拓展了ICD 的临床应用，使其愈加被医生和患者所钟爱、接受和推崇。
 

                                                  文章来自：北京大学人民医院