1 病因及发病机制

　　CWI的病因及发病机制一直存在争论，传统认为体循环低血压、低血容量、颈动脉狭窄或闭塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，新的观点倾向于不同发病机制共同发挥作用，其中以脑低灌注与微栓塞为主。颈内外大动脉在严重狭窄或闭塞的基础上，当发生血流动力学异常，如血容量减少及体循环低血压等情况均可引起脑灌注压的下降，此时如果代偿机制不能满足需要就会产生CWI。此外，脑灌注压下降，脑血流的方向和速度就会发生改变，易使微栓子到达血管分支末端，导致血流瘀滞，低灌注又不易使微栓子被冲刷走，从而导致CWI发生。

　　近年来通过影像研究及尸检证实，许多皮质分水岭区的梗死是由微栓子引起，梗死周围的脑血流和血流灌注无明显降低。YONG等[1]对皮质分水岭梗死(CBZ)与皮质下分水岭梗死(IBZ)病人进行了观察研究，发现IBZ主要是血流动力学异常所致，而栓塞是CBZ的主要发病机制。有人对颈内动脉疾病引起CWI的病理变化进行了研究，发现血流动力学机制在IBZ的形成中起着更明显的作用[2]。然而，CBZ与血流动力学间的关系显得更复杂。因此，尽管严重的血流动力学异常似乎成为IBZ与CBZ联合梗死的原因，但动脉到动脉栓塞在独立CBZ中起着更重要的作用。侧支循环异常似乎是引起CWI的另一个重要因素，在颈内动脉和大脑中动脉狭窄的情况下，侧支循环缺乏或较差时有可能导致较大的局灶性梗死;在大血管闭塞存在的情况下，相对保存的侧支血流在局限CWI中起着重要的作用[3]。殷萍等[4]通过对278例脑梗死病人进行统计学分析发现，相对于血管狭窄，Willis环血流代偿在CWI的发病中起次要作用，低灌注对IBZ的影响重于CBZ，各类型CWI之间颈内动脉、大脑中动脉血管狭窄发生率无明显差异，但皮质后型CWI提示颈内动脉或大脑中动脉狭窄合并后循环血管狭窄。颈动脉粥样斑块性质亦可能与CWI关系密切，不稳定的颈动脉斑块脱落的微小栓子容易阻塞大脑前动脉或大脑中动脉远端的细小分支,导致CBZ[5]。白玉海等[6]亦对颈内动脉粥样硬化斑块及脑组织低灌注相关指标与CWI的关系进行了观察研究，认为CWI与颈内动脉系统粥样硬化斑块及性质关系密切，与狭窄率呈正相关关系，其中以大脑中动脉多见，并存的低灌注相关因素是诱发CWI的主要原因，但较少发生在侧支循环开放丰富的病人。HUANG等[7]报道了1例罕见的颈内动脉系统颞骨岩部自发性动脉剥离所致的大脑中动脉与大脑前动脉及大脑中动脉与大脑后动脉CWI，亦提示与低灌注有关。与其他类型卒中相比，心脏手术后更容易发生CWI，但机制尚不明确，GOTTESMAN等[8]研究显示术中平均动脉压下降与CWI的发生及预后关系密切。

　　2 CWI的分型及临床发病特点

　　隋邦森等于1994年提出CWI分5型，较准确地表达了CWI在脑部的空间区域。新的分型区域归纳为大脑皮质分水岭区、脑内分水岭区和小脑分水岭区。①皮质分水岭区位于大脑前动脉和大脑中动脉，以及大脑中动脉和大脑后动脉的皮质支交界区,分为皮质前型和皮质后型分水岭梗死。②脑内分水岭区位于大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉与Heubner返动脉、豆纹动脉以及脉络膜前动脉AchA供血的交界区，分为融合型和局灶型，融合型是指在半卵圆中心和放射冠沿侧脑室外侧走行的融合成片状梗死，局灶型可表现为半卵圆中心或放射冠的线状或玫瑰样的单一病灶。③小脑分水岭梗死基本同传统幕下性分水岭梗死。

　　CWI的临床发作特点：与局灶性脑梗死相比，CWI病人一般有短暂性脑缺血发作(TIA)病史，IBZ有更高比例的大脑中动脉或颈内动脉狭窄或闭塞，更容易表现为玫瑰花形梗死，相比而言CBZ病人更容易伴发小皮质梗死[1]。CWI临床表现取决于梗死部位及程度。①皮质前型临床表现为以上肢为主的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍，可伴有额叶症状，优势半球受累表现为皮质运动性失语。②皮质后型以偏盲最常见，可有皮质感觉障碍、轻偏瘫等，优势半球受累有经皮质感觉性失语，非优势半球受累有体像障碍。③皮质下型可累及基底核、内囊及侧脑室体部等，主要为偏瘫及偏身感觉障碍。③小脑型则多表现为轻度共济失调和意识障碍。

　　以往对于多次CWI发作特点的研究未得到足够的重视，研究表明，多次CWI的首次发作可“无临床症状”或表现为TIA，有临床症状者多为轻度神经功能缺损,美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分仅为(1.9±0.9)分，而再次发作临床症状比第一次重，大多呈中等程度的神经系统功能缺损，NIHSS评分为(4.8±3.1)分，且临床症状复杂多样。聂志余等发现首次发病以脑内型的局灶型多见，皮质型少见，再发病灶形态与首次类似，但病灶多比第一次略大，以脑内融合型和皮质型为主，或同时累及皮质及皮质下的分水岭区域，再发病灶部位可以紧邻首次病灶，并与第1次脑梗死灶融合成片，这多发生在大脑中动脉或颈内动脉狭窄或闭塞的病人。再发病灶也可以发生在新的部位，可能与新出现的血管狭窄有关。关于CWI的预后，与局灶性脑梗死病例的演化完全不同，IBZ病人比CBZ病人7 d内更容易病情加重，3个月后后果更差，IBZ的病人早期临床表现及预后均差[1]。心脏围手术期发生CWI的概率更高，而双侧CWI的预后较差，死亡率是其他类型脑梗死的17.3倍[8]。

　　3 影像学检查

　　3.1 颅脑CT、MRI

　　CT、MRI是CWI的主要检查手段，64排螺旋CT图像能清晰显示血管腔和血管壁的细微改变，可根据血管腔面积变化评价狭窄程度，根据CT值评价粥样硬化板块性质，使诊断更加准确。国内外很多学者利用CT、MRI及其血管成像技术对CWI进行了观察研究。林静等回顾性分析经CT或MRI证实的CWI 18例病人的临床资料，结果发现18例CWI病人均存在程度不等的颅内外大血管的狭窄，且以颅内大血管狭窄更为常见。CHEN等[9]的研究表明，CTA在诊断完全闭塞与近乎闭塞方面与DSA具有很好的相关性，并认为有可能取代DSA来确诊颈内动脉完全闭塞和近乎闭塞。CT灌注成像：HUANG等[7]报道了1例颈内动脉颞骨岩部段自发剥离(夹层)致CWI病人，利用CT灌注成像显示相应区域脑血容量(rCBV)、脑血流量(CBF)下降而造影剂峰值时间(TTP)延长，从而提示边界区域灌注不足。LIU等[10]对25例局灶性脑梗死和CWI病人行序列MR检查(每一例病人在卒中发生后的各期中均行5次MR检查)，通过应用动态磁敏感对比增强磁共振成像得出rCBV，应用MR化学位移成像技术测量缺血脑组织N乙酰天门冬氨酸(NAA)和乳酸的相对水平，通过重复分析两组之间的差异性，结果显示：局灶性脑梗死病人rCBV呈不断增长趋势，从开始的低值到最高峰，而NAA水平在急性卒中期从0.40降至0.24，在卒中发生后4 d完全消失;CWI病人在各个时期均呈现较高的rCBV值及NAA值，甚至在症状出现后的1个月其残余的相对NAA水平在0.25～0.53之间。急性期局灶性脑梗死的相对乳酸水平明显比CWI高，局灶性脑梗死和CWI之间在rCBV和脑代谢的时间变化的差异是非常显著的。而灌注像在预测严重CWI的进展过程中可能起很重要的作用，KIM等[3]利用弥散加权图像对28例急性期CWI(症状出现后24 h之内)病人进行了开始及随后(平均为22 d)梗死量变化的评估，最初及随后的梗死量分别为(8.6±7.7)cm3和(20.2±27.0)cm3。21例病人在随后的MR成像上不显示或仅显示少量的增加量(<15 cm3)，另外7例病人显示严重进展(>15 cm3)。在20例行灌注像检查的病人中，其中5例显示了灌注像与弥散加权像不匹配，4例梗死进展严重。娄昕等[5]应用动态磁敏感对比增强磁共振成像研究了30例单侧颈内动脉狭窄程度为70%～99%的病人,测定患侧与健侧大脑半球、额叶、顶叶、半卵圆中心、皮质分水岭前区、皮质分水岭后区的平均通过时间(MTT)、rCBF、rCBV比值。认为颈动脉粥样硬化斑块的稳定性和相应皮质分水岭供血区域灌注情况有关,易损斑块容易导致同侧皮质分水岭区低灌注，MTT是最敏感的指标。

　　3.2 彩色多普勒血流图(CDFI)

　　CDFI是应用最广泛的颈动脉粥样硬化评价方法，除可判断颈动脉狭窄程度，还可以对动脉内膜厚度、斑块内部成分、表面形态结构以及血流动力学变化进行检查和评价。经颅多普勒(TCD)技术在1982被AASLID应用于临床后，已成为一项无创性脑动脉闭塞性疾病的检测方法。其诊断血管狭窄的灵敏度为86%，特异度为98%。二者均已广泛应用于颅内外血管的检查。杨小霞等利用经颅多普勒超声检查了238例CWI病人,显示颈动脉狭窄126例(53.1%)，其中颈外动脉狭窄32例、颈内动脉狭窄89例，78例(32.8%)颈动脉闭塞。张文君将TCD联合CDFI用于CWI的早期病因诊断，结果显示TCD联合CDFI检查均提示有血管狭窄或闭塞，DSA检查结果提示，10例血管狭窄的部位及程度基本与TCD及CDFI结果相符，结果提示TCD联合CDFI对脑分水岭梗死诊断率高。急性期即可发现狭窄动脉丛，进行病因诊断。覃莲等[11]对30例复发性脑血管病病人的颈部血管超声及DSA结果进行分析，发现DSA证实的颅外段血管异常与超声相比有较高的吻合率;而由于中青年病人往往颅内、外段血管病变程度不一致，DSA在中青年病人病因明确及干预措施的选择上有更重要的价值。

　　针对血管方面及血流动力学方面研究表明，每一项检查都不是完美无缺的。目前越来越多的人们将CDFI、TCD与MRA或CTA等结合起来诊断颅内血管狭窄，以减少对血管造影的需要。有人建议在临床应用中如果CDFI、TCD筛查结果正常，就可以停止对颅内血管的检查;如果TCD检查有狭窄，可利用MRA或CTA帮助核实狭窄的存在;如果TCD与MRA或CTA的结果不符，再进行血管造影检查。

　　4 CWI的治疗

　　CWI的治疗与其他脑梗死基本相同，一直以来均以内科保守治疗为主,以改善脑循环、增加脑血流供应为主,但应特别注意基础病因的治疗,如纠正低血压、治疗休克、补充血容量、改善病人的高凝状态，适当扩容治疗，输液可采用生理盐水、右旋糖酐铁或其他血浆代用品。对心脏疾患及颅内外大动脉病变的治疗等有助于减低CWI的发生率,多数疗效满意,预后良好，对预防再次发病尤为重要。轻度颈动脉狭窄伴不稳定斑块病人内科治疗也有较好的疗效。对颈动脉高度狭窄病人,可选择颈动脉内膜切除术、支架植入术。颈动脉内膜切除术的主要风险是术中的卒中，因为手术的复杂性、高风险性等受到一定的限制。NAKAMURA等[12]利用近红外光谱对手术进行检测，发现多导近红外光谱能监测到分水岭区的灌注不足，并与术后的核磁共振成像显示出的缺血区域一致，而单导近红外光谱未发现此种变化，提示多导近红外光谱可能代表一种有用的工具，在颈动脉内膜切除术中起到监测作用。支架植入可降低有症状和无症状脑血管狭窄病人的缺血性卒中风险，其有效性和安全性已逐渐被证实。有学者对颅脑MRI或CT检查表现为CWI同时伴有颅内和(或)外动脉狭窄的病人行支架成形术治疗，研究结果提示支架成形术对颅内外动脉狭窄所致的CWI是安全的，可有效地治疗脑动脉狭窄所致的CWI，对CWI复发的预防有一定临床价值。但应注意对有高血压动脉硬化病史者在做DSA或MRA或CTA前应维持适当的相对高血压。

　　当今社会飞速发展，医学及影像检查不断进步，对CWI的认识已发生了新的变化，但对于CWI的病因、发病机制等方面仍存在争论，在早期病因诊断方面，仍有赖于医学及影像学的进一步发展、应用，例如MRIPWI、PET、SPECT、CTP等针对脑血流及灌注方面的研究及广泛应用。在脑循环障碍时、局部脑血流量降低，尚未出现CWI前给予干预，可以更好地防治CWI。同时对多次CWI发作应加以重视，期待在不久的将来，我们能更好地防治CWI。

【参考文献】
  　　[1]YONG A W, BANG O Y, LEE P H,et al. Internal and cortical borderzone infarction: clinical and diffusionweighted imaging features[J]. Stroke, 2006,37(3):841846.

　　[2]MOMUIANMAYOR I, BARON J C. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies[J]. Stroke, 2005,36(3):567577.

　　[3]KIM S J, LEE C W, KIM H J, et al. Acutestage evolution of watershed infarction assessed on diffusionweighted MR imaging[J]. Cerebrovascular Dis, 2006,21(5/6): 357362.

　　[4]殷萍,冯加纯,王守春. 分水岭脑梗死的发病机制及Willis环血流代偿对其的影响[J]. 中国脑血管病杂志, 2008,5(3):102106.

　　[5]娄昕,马林,蔡幼铨,等. 重度颈动脉狭窄病人颈动脉粥样硬化斑块的稳定性对脑灌注的影响[J]. 中国卒中杂志, 2007, 2(4):308312.

　　[6]白玉海,王晓红,宋全春,等. 颈内动脉粥样硬化斑块及脑组织低灌注相关指标与分水岭脑梗死的关系[J]. 中风与神经疾病杂志, 2008,25(3):350352.

　　[7]HUANG Y C, CHEN C M, LAI S L, et al. Spontaneous intrapetrous internal carotid artery dissection: a case report and literature review[J]. J Neuro Sci, 2007,253(1/2):9093.

　　[8]GOTTESMAN R F, SHERMAN P M, GREGA M A. Watershed strokes after cardiac surgery: diagnosis, etiology, and outcome[J]. Stroke, 2006,37(9):23062311.

　　[9]CHEN C J, LEE T H, HSU H L, et al. MultiSlice CT angiography in diagnosing total versus near occlusions of the internal carotid artery: comparison with catheter angiography[J]. Stroke, 2004,35(1):8385.

　　[10]LIU Y G, CHEN C Y, CHONG H W, et al. Neuronal damage after ischemic injury in the middle cerebral arterial territory: deep watershed versus territorial infarction at MR perfusion and spectroscopic imaging[J]. Radiology, 2003, 229(2):366374.

　　[11]覃莲,黄进瑜. 复发性脑血管病病人颈部血管超声及脑血管造影分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2008, 23(1): 3537.

　　[12]NAKAMURA S, KANO T, SAKATANI K, et al. Optical topography can predict occurrence of watershed infarction during carotid endarterectomy: technical case report[J]. Surg Neuro, 2009,71(5):540542.

　　(本文编辑 厉建强)

                                               文章来自：首席医学网