脑与心之间的关系在20世纪时Levy已开始描述。1947年首次报道有脑病时的心电图改变[1]，上世纪50～60年代逐渐报道蛛网膜下腔出血、脑出血、急性脑梗死的患者在疾病早期阶段伴有心电图的改变[2，3]。但在临床上脑卒中时神经系统及激素对循环系统的作用并不肯定，近几年有报道急性脑卒中患者伴有肌钙蛋白的升高[4，5]，而肌钙蛋白往往是冠心病的一个指标，因此，明确急性脑卒中时心电图的改变是否患者合并有冠心病所致很是重要。本文目的是分析急性脑卒中时心电图改变和肌钙蛋白升高的具体情况，探讨有心电图改变和肌钙蛋白升高的急性脑卒中患者是否同时伴有冠心病，并分析心电图改变和肌钙蛋白升高对预后的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选择2005年10月至2008年6月住本院279例急性脑卒中患者，均完成头颅CT、12导联心电图、肌钙蛋白及其他必要检查，并被证实近期没有合并有急性冠脉综合症及心肌炎。其中男164例，女115例，年龄30～91(69.8±11.2)岁，住院时间为1～42(9.9±5.8)天，279例中，伴高血压162例，高血脂191例，糖尿病46例，有中风史35例，冠心病80例。

　　1.2 方法：所有的入选患者在入院24小时内完成12导联心电图检查，心电图的诊断标准参考明尼苏达编码[6]，内容包括Q波、R波、ST段、T波、房室结传导功能、心室内传导、房颤、QTC。为利于分析，所有心电图分为正常和异常两部分。肌钙蛋白也院24小时内完成，然后以0.5ng/ml为界也分成正常和异常两部分，≥0.5ng/ml为异常。神经系统检查根据modified Rankin scale(mRs)来评价[7];0级为没有症状;1级为没有明显的残疾而不管症状如何(能够从事任何日常活动);2级为有轻微的残疾(不能够从事以前所有日常活动但能够在不需要其他帮助的情况下照顾自己);3级为中等程度的残疾(需要别人适当的帮助才能但能够独立行走);4级为较为严重的残疾(不能够独立行走);5级为严重的残疾(长期卧床，需要长期专门人员的护理);6级为死亡。为便于分析，将0～3级MRS评分的患者认为预后相对较好，4～6级MRS评分的患者认为预后较差。

　　1.3 统计学处理：所有资料采用二元及多元逻辑回归分析来分析，所有数据分析采用统计学软件包SPSS11.0进行。

　　2 结果

　　2.1 心电图异常率及分布：共有180位患者(64.5%)发现有一项或更多的心电图异常，心电图的异常分布见表1。那些被认为合并有冠心病的患者更容易出现Q波异常、ST压低及T波倒置，而且和那些没有合并冠心病的患者相比具有统计学意义(P<0.05)。同时在没有冠心病的患者当中，肌钙蛋白仅有9位患者升高。表1 心电图异常分布

　　2.2 心电图改变和肌钙蛋白升高的关系，对房室传导阻滞以外的心电图异常患者列表分析，提示Q波及ST段压低和肌钙蛋白升高有密切的联系。而且在多元逻辑回归分析中是独立的。见表2。表2 急性脑卒中时心电图异常与肌钙蛋白升高的关系

　　2.3 心脏异常表现与急性脑卒中患者的预后关系，将心电图改变(房室传导阻滞除外)及肌钙蛋白升高与患者的预后相分析，肌钙蛋白升高提示患者较差的预后并有显著意义，病理性Q波及QTC延长亦提示患者可能有较差的预后但在统计学刚好处于显著意义的边缘，见表3。而如果将肌钙蛋白异常的范畴定义在1.0ng/ml则对预后的阳性预测值为0.69，但是阴性预测值有所下降，见表4。表3 心电图异常及肌钙蛋白升高与预后的关系　表4 肌钙蛋白升高与预后的关系

　　3 讨论

　　急性脑卒中时心电图的异常改变非常常见。最常见的为QTC的延长、房颤及心肌缺血的一些改变，例如：病理性Q波、ST段压低、T波倒置，但往往因没有卒中前的心电图资料进行对比，因而无法具体评价这些心电图异常在急性脑卒中患者中的意义。目前的各项研究往往只重视神经系统对循环系统的影响，少有认为患者并发了心肌缺血或心衰所导致心电图及肌钙蛋白的异常。

　　肌钙蛋白是心肌损伤的金指标，尽管对急性脑卒中患者肌钙蛋白升高的确切机理尚不是非常明确，但肌钙蛋白的升高在诊断患者是否合并有心肌损伤的判断上具有重要意义。病理性Q波和ST段压低是诊断冠心病的一个重要指标，病理性Q波提示患者既往或现在有心肌梗死的可能，而ST段压低提示患者可能合并有急性冠脉综合症[8]。本文通过对心电图异常表现和肌钙蛋白升高之间关系的分析，认为心电图异常表现和肌钙蛋白升高是因为患者合并了心肌损害的关系，而不是由于急性脑卒中时中枢神经系统的异常对于循环系统的作用所导致。

　　急性脑卒中对患者的心脏有应急打击[9]，如果患者本身有心源性疾病，那承受打击的耐力就相对较差。在文结果显示肌钙蛋白升高患者预后较差，病理性Q波及QTC延长亦提示患者可能有较差的预后，如果患者同时具有上述异常则对预后的判断更有意义。临床上对于QTC延长的意义存在争议，QTC延长会导致急性脑卒中患者预后相对较差，一般认为与长QTC导致恶性心律失常发生而致猝死有关[10]，本研究中无患者死于心源性猝死，认为本组长QTC患者预后差，可能与长QTC患者往往伴有大面积卒中有关。

　　肌钙蛋白升高判断预后受到多种因素影响，如卒中面积、是否同时伴有糖尿病等等。但肌钙蛋白升高对于较差预后的阳性预测值达到0.69，说明近70%肌钙蛋白升高的急性脑卒中患者有较差的预后，而ST段压低和长QTC存在，与肌钙蛋白升高有密切的联系，说明这部分患者同时存在在心肌缺血。建议对这部分患者除予神经系统的治疗外，应予积极的冠心病预防治疗。

【参考文献】
  　　[1]Byer E. Electrocardiogram with large, upright and long Q_T intervals[J]. Am Heart J, 1947,33:796-806.

　　[2]Dimant J, Grob D. Electrocardiographic changes and myocardial damage in patients with acute cerebrovascular accidents[J].Stroke, 1977,8:448-455.

　　[3]Kreus KE, Kemila SJ, Takala JK. Electrocardiographic changes in cerebrovascular accidents[J]. Acta Med Scand, 1969,185:327-334.

　　[4]Trooyen M, Indredavik B, Rossvoll O, et al. Myokardskade ved akutte hjerneslag bedomt med troponin I[J]. Tidsskr Nor Laegeforen, 2001,121:421-425.

　　[5]James P, Ellis CJ, Whitlock RM, et al. Relation between troponin T concentration and mortality in patients presenting with an acute stroke: observational study[J]. BMJ, 2000,320:1502-1504.

　　[6]Blackburn H, Keys A, Simonson E, et al. The electrocardiogram in population studies[J]. A classification system Circulation, 1960,21:1160-1175.

　　[7]Sulter G, Steen C, De Keyser J. Use of the Barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials[J]. Stroke, 1999,30:1538-1541.

　　[8]Nikus KC, Eskola MJ, Virtanen VK, et al. ST_depression with negative T waves in leads V4_V5_a marker of severe coronary artery disease in non_ST elevation acute coronary syndrome: a prospective study of Angina at rest, with troponin,clinical, electrocardiographic, and angiographic correlation[J].Ann Noninvasive Electrocardiol, 2004,9:207-214.

　　[9]Cheung RT, Hachinski V. Cardiac effects of stroke[J]. Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2004,6:199-207.

　　[10]Elming H, Holm E, Jun L, et al. The prognostic value of the QT interval and QT interval dispersion in all_cause and cardiac mortality and morbidity in a population of Danish citizens[J].Eur Heart J, 1998,19:1391-1400.

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