非类固醇类抗炎药（NSAIDs）是疼痛治疗的重要选择。其用于术后镇痛的潜在优势主要在于降低阿片类药物用量及其相关不良反应，减少伤害性感受器致敏作用，降低炎症反应以及预防中枢敏化等，从而达到完善镇痛的目的。但是传统NSAIDs存在容易诱发胃肠道并发症、影响血小板功能等副作用，制约了其在临床的广泛应用。选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂在治疗剂量下几乎不作用于COX-1, 这使得其在达到良好治疗作用的同时尽可能降低了胃肠道不良反应。本篇文章对在中国上市不久的注射用选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布进行综述。

    环氧合酶的表达及其功能

    COX有两种同工酶，即COX-1与COX-2。COX-1广泛分布于机体各处，对维持血小板聚集、胃肠道保护、肾脏功能及其他组织内环境稳定具有重要作用。而COX-2主要在炎症细胞表达，可催化合成前列腺素（PG），与疼痛产生、炎症反应、血管生成、发热及致癌作用相关。

    COX-1与COX-2均可在背根神经节及脊髓背侧、腹侧的灰质表达。研究证实，NSAIDs的抗痛觉过敏作用是由中枢COX-2所介导的。椎管内给予COX-2抑制剂可有效降低炎症诱导的PGE2水平以及中枢痛觉过敏。在组织损伤前阻断中枢COX-2的表达，可减少组织损伤后的外周和中枢痛觉过敏。以上证据说明，COX-2在脊髓内的诱导作用是中枢痛觉过敏的重要环节。

    药理学特征

    帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性前体药物，为中到重度术后疼痛短期治疗的注射用选择性COX-2抑制剂。

    帕瑞昔布在给药后会被肝脏迅速水解为伐地昔布，单次静脉注射（IV）或肌肉注射（IM）20 mg后，伐地昔布分别于注射后30 min或1~2.5 h达到峰浓度。帕瑞昔布一天给药两次，在4天内可达到伐地昔布的稳态血药浓度。不论帕瑞昔布还是伐地昔布在多次给药后都不会造成蓄积。给药后帕瑞昔布几乎完全转化为伐地昔布，尿液中未检测到帕瑞昔布的原型物质。

    帕瑞昔布推荐剂量为40 mg，IV或IM给药，随后视需要间隔6~12 h给予20 mg或40 mg，每天总剂量不能超过80 mg。对于老年患者和轻度肝功能或肾功能损伤患者不必进行剂量调整。然而，对于体重低于50 kg的老年患者，使用剂量应减少为常规推荐剂量的50%。

    术后镇痛疗效

    帕瑞昔布治疗术后痛的疗效，已经在口腔科、妇科、骨科、普外科手术及冠脉旁路移植术（CABG）中得到了充分的证实（表1）。其疗效与镇痛持续时间呈剂量依赖性，不受给药途径的影响。IV或IM给予帕瑞昔布40 mg治疗，镇痛起效时间为7~14 min。达到有临床意义的疼痛缓解（即疼痛缓解50%）的时间，40 mg帕瑞昔布IV给药为17 min，20 mg帕瑞昔布IV或IM给药为26~37 min。给药2 h内可达镇痛作用峰值，镇痛时间可持续6~12 h以上。研究表明，帕瑞昔布可显著减少术后吗啡用量，降低有临床意义的吗啡相关不良反应发生率。帕瑞昔布20 mg和40 mg，IV或IM镇痛效果与酮咯酸15~30 mg IV或酮咯酸30~60 mg IM或吗啡12 mg IV相当。

    Kranke等的系统回顾结果显示，与安慰剂相比，帕瑞昔布20 mg和40 mg均可显著改善患者总体满意度。与帕瑞昔布20 mg相比，使用40 mg时镇痛疗效更明显，且无额外副作用。

    安全性和耐受性

    选择性COX-2抑制剂围手术期镇痛整体耐受性良好。在术后镇痛研究中，患者最常见的不良反应为头痛、头晕和发热，其发生率与安慰剂相似。治疗浓度的选择性COX-2抑制剂不抑制COX-1，降低了抗血小板作用和胃肠道不良反应的发生风险。

    长期使用选择性COX-2抑制剂可增加心血管系统及血栓相关不良事件风险。尚未确定单剂量治疗的风险程度及导致风险增加的具体治疗周期。

    使用COX-2抑制剂治疗过程中，若患者出现肝功能障碍的症状或征兆，或肝功能检查异常，应密切监测，以免发生重度肝损伤。如果临床症状和体征提示肝损伤，或出现全身表现，应停止治疗。

    选择性COX-2抑制剂可能会增加华法林血清水平，因此，抗凝治疗时应注意监测，尤其是在治疗初期或更换治疗的最初几天。此外，使用伐地昔布可使体内锂浓度升高。

    对于药物过敏、使用阿司匹林或其他NSAIDs药物后出现哮喘、荨麻疹和过敏型反应（阿司匹林三联症）的患者，不应使用选择性COX-2抑制剂。磺胺类药物过敏患者也应禁忌。PGE2通常由COX-1产生，PGE2的缺乏可能是过敏反应发生的重要原因。

    综上所述，帕瑞昔布作为全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂可用于术后疼痛的短期治疗，能有效缓解术后疼痛，减少阿片类药物用量及不良反应的发生，且不影响血小板的聚集功能。围手术期使用选择性COX-2 抑制剂具有更多潜在优势（表2）。与其他药物一样，应用于不同患者时，应权衡选择性COX-2抑制剂的风险获益比。
                              

       选择性COX-2抑制剂可能会增加华法林血清水平，因此，抗凝治疗时应注意监测，尤其是在治疗初期或更换治疗的最初几天。此外，使用伐地昔布可使体内锂浓度升高。

    对于药物过敏、使用阿司匹林或其他NSAIDs药物后出现哮喘、荨麻疹和过敏型反应（阿司匹林三联症）的患者，不应使用选择性COX-2抑制剂。磺胺类药物过敏患者也应禁忌。PGE2通常由COX-1产生，PGE2的缺乏可能是过敏反应发生的重要原因。

    综上所述，帕瑞昔布作为全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂可用于术后疼痛的短期治疗，能有效缓解术后疼痛，减少阿片类药物用量及不良反应的发生，且不影响血小板的聚集功能。围手术期使用选择性COX-2 抑制剂具有更多潜在优势（表2）。与其他药物一样，应用于不同患者时，应权衡选择性COX-2抑制剂的风险获益比。

                                    文章来自：《中国骨科》