呼吸困难涉及疾病范围广，病情复杂，如何在短时间内明确病因，是目前急诊医生面临的难题。本文作者结合临床经验及近年来相关研究进展，总结了两个常见呼吸困难重症的诊断要点，以期通过简洁的方法，迅速判断患者病情，及时处理。

　　呼吸困难涉及多个系统的多种疾病，其中急性心力衰竭、肺栓塞等预后差，临床死亡率高。在急诊中如何早期快速甄别危重患者，并给予适当的治疗处理，对改善患者预后，提高生存质量至关重要。

　　急性肺栓塞

　　应注重危险度分层

　　急性肺血栓栓塞症（APTE）也是急诊呼吸困难常见的原因之一。随着临床医师的诊断意识不断提高及对APTE的认识越来越深入，APTE的发生率也呈现逐年增加的趋势，但其漏诊率非常高。

　　APTE的危险因素及诊断要点

　　研究显示，PTE死亡率随着年龄增加而增加；肥胖患者VTE发病率为正常人群的2~3倍；肿瘤患者发病率为非肿瘤人群的5倍。对有危险因素的呼吸困难患者应高度警惕APTE的可能，以免漏诊而丧失治疗时机。现介绍APTE的诊断要点。

　　1.有APTE的危险因素。

　　2.有喘憋、紫绀、晕厥、猝死等表现，肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）。

　　3.呼吸及心率增加、血压下降、肺部湿啰音及哮鸣音、肺动脉瓣区第2心音亢进或分裂、单侧下肢肿胀。

　　4.血气分析提示低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大，呼吸性碱中毒。D-二聚体增高，高度可疑APTE者即使D-二聚体正常也应行肺动脉造影。

　　5. ECG示SⅠQⅢTⅢ。

　　6.超声心动图显示右心负荷过重的表现。

　　7.胸部X线示肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张。

　　8.CT肺动脉造影见肺动脉内低密度充盈缺损，轨道征，或完全充盈缺损，远端血管不显影。

　　9.磁共振肺动脉造影(MRPA) 有肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。

　　多数PTE患者没有任何症状，易被忽略。其表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及是否存在心、肺等器官的基础疾病，而缺乏特异性。较大栓子可出现呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死等。晕厥有时可能是APTE的唯一或首发症状。

　　研究显示PTE死亡率随着年龄增加而增加；肥胖患者VTE发病率为正常人群的2~3倍；肿瘤患者发病率为非肿瘤人群的5倍。对有危险因素的呼吸困难患者应高度警惕APTE的可能，以免漏诊而丧失治疗时机。

　　急性心衰

　　“心源性”还是“肺源性”

　　急性心力衰竭（AHF）是临床上最常见的心脏急危重症之一，在急诊就诊的呼吸困难患者中占有很大比例。AHF发生在既往无明确心脏病史的患者中，表现为急性起病；发生在有基础心脏疾病的患者中，表现为慢性心力衰竭急性失代偿。临床上以慢性心力衰竭急性失代偿较为多见。AHF来势凶猛，发展迅速，患者预后极差。对于急诊患者而言，早期快速诊断和及时处理尤为重要。符合以下临床特点的呼吸困难患者应注意AHF的可能。

　　1.老年患者发病前有劳累、酗酒、情绪激动、大量输液、少尿等。

　　2.有基础器质性心血管疾病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病、心律失常等，及糖尿病、肾功能衰竭、甲亢等疾病者。

　　3.既往曾有过HF病史者，近期停服或漏服抗HF药物者，或加用负性肌力药物者。

　　4.表现为端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、大汗、烦躁、发绀、面色灰白。

　　5.查体有血压明显增高，两肺满布湿啰音，舒张早期奔马律。

　　6.ECG有心肌缺血或心肌梗死表现和快速性心律失常。

　　7.心脏标志物BNP（脑钠肽）、NT-proBNP（N端-脑钠肽前体）增高。

　　8.X线检查有肺水肿表现，可见蝴蝶状肺门阴影。

　　如何快速准确地鉴别是心源性还是肺源性呼吸困难，一直是摆在急诊医生面前的难题。近年来的研究显示，BNP和NT-proBNP有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，是鉴别呼吸困难原因最常用的生物标志物，对于AHF危险分层也有意义。2008年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南指出：脑钠肽<100pg/ml或NT-proBNP<400pg/ml时急性心衰的可能性小；脑钠肽100~400pg/ml或NT-proBNP400~2000pg/ml为可疑急性心衰，脑钠肽>400pg/ml或NT-proBNP>2000pg/ml，急性心衰的可能性大。

                文章来自：首都医科大学附属北京同仁医院