The Technical Training of Fiberoptic Intubation<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

孙海燕 
薛富善 
孙海涛
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科，
北京100041
Hai-yan Sun   Fu-shan Xue  Hai-tao Sun
Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100041

ABSTRACT

Fiberoptic intubation is a valuable technique in the management of difficult airway. However, this powerful technique remains underutilized and limited in clinic practice for lack of standard training. This article reviews the general questions、basic training program、auxillary means、clinic training step and routine manipulation concerning fiberoptic intubation in order to provide reference for clinicians.
　key words: Fiberbronchoscope；Endotracheal intubation;Difficult airway; Medical/method education
　Corresponding author: Fu-shan Xue: fruitXue@yahoo.com.cn

　　虽然光导纤维支气管镜（fiberbronchoscope，FOB）处理困难气道的重要价值早已得到广泛的认可，但由于麻醉医师普遍存在FOB引导气管插管技术不易掌握的错误观念，致使这种安全可靠的呼吸道管理技术至今仍未得到普及和推广^[1-2]。麻醉医师这种错误观念的形成可能与其未掌握基本的操作技能就开始尝试实施FOB引导气管插管，从而在多次试操作失败后产生失望情绪有关。因此，要在临床麻醉和重症监护治疗中安全广泛地应用FOB，必须加强其操作技能的培训。本文主要就FOB引导气管插管技术的培训问题进行阐述。

一、FOB引导气管插管技术培训的基本问题
　　1．FOB引导气管插管操作并不是一项难以掌握的技术。但是，如果未掌握必要的基础知识（表1）和接受正规的培训，直接应用FOB进行气管插管一般不易成功。

<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" /><?xml:namespace prefix = w ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:word" />　　2．受训者只有尽可能利用各种临床条件练习FOB操作，才能尽快掌握这门重要技术。
　　3．成功实施FOB引导气管插管技术的基本步骤为（表2）:
　　(1)建立FOB操作专用车，并保证车内器械性能正常；
　　(2)制定合理的培训方案；
　　(3)利用教学模型练习FOB操作。
　　4．对呼吸道解剖结构正常的患者实施FOB引导气管插管操作，掌握起来比较容易。但是对于呼吸道解剖结构异常或具有其他特殊困难的患者，成功实施FOB引导气管插管操作通常需要较长的培训时间。

　　二、FOB引导气管插管技术培训的基本方案
　　FOB操作技能培训一般应按照下列过程进行：
　　1.了解该项操作技术的各组成部分，并找出最重要（操作成功或安全所必需和/或操作难度较大）的部分。
　　2.执教者进行演示，以使受训者直接观察到需要掌握的基本操作。
　　3.受训者积极寻找练习的机会，直到熟练掌握。
　　4.执教者需要对受训者的练习过程进行严格的管理，并进行建设性评估和反馈性讲解，这对培训具有积极促进作用。
　　有研究证实，采用分阶段教学方案比采用“见一个，做一个”的传统方案更容易获得培训成功^[3]。该研究在其制定的FOB引导气管插管技术培训方案中，还提出了以下阶段性学习目标：
　　(1)应用支气管镜检查模型（图1）和全身麻醉患者练习喉部显露操作。
　　(2)在手术室内对手术患者实施清醒经鼻气管插管操作。
　　近年来，随着各种气管插管操作模型的普遍应用^[4-6]，利用麻醉恢复室患者练习FOB喉部显露已日趋减少。而且，FOB引导全身麻醉经口气管插管和清醒经口气管插管技术亦逐渐取代了经鼻清醒气管插管技术^[7-8]。目前，基本的FOB引导气管插管培训方案分为6步（表3）。

　　第一步：认识FOB
　　首先，应了解FOB的用途、工作原理和使用方法（表4）。为了避免不必要的损坏，应了解关于FOB使用和维护的基本知识。另外，可收看关于FOB临床应用和操作特点的录像磁带。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　第二步：利用教学模型练习FOB的基本操作技术
　　受训者应根据本能的感觉，采用复合操作手法将FOB送达预定部位。为了对准确定位、辨认和解释所见解剖结构，需要保持手-眼运动的协调。采用下列3个模型对于练习FOB基本操作极有帮助（表5和表6）。
　　1．支气管镜检查模型: 首先，执教者演示如何利用该模型练习FOB的前端偏转、旋转、前进和后退等各项基本操作。然后，演示操作过程中的常见错误。操纵FOB时握持镜干过紧和镜干形成向前弯曲的环状是最常见的两个错误，这些错误不利于FOB的前端运动与主体旋转运动形成同步。
　　执教者演示完毕，受训者即可开始练习。开始的20～30min可在执教者的监督下进行，此后受训者可独立和连续进行练习，直到能够迅速、有目的地和自然地操纵着FOB向任何预定方向前进，并能在2min内显露该气管支气管树模型的所有主干节段。一般来讲，要达到令人满意的水平需要练习3～4h。
　　练习时应使用聚硅氧喷雾剂润滑镜干，以减轻模型内壁对FOB的摩擦损坏。将FOB的前端插入远端支气管时，不能过度用力。可为受训者提供气管支气管树的解剖结构图，以帮助他们记忆气管支气管的解剖结构。
　　2．“探洞”模型 :“探洞”模型由两部分组成（图2）。第1部分是一根盘绕着红漆线的“螺旋形导管”。操作过程中充分旋转FOB可使该红线一直位于视野内，从而可使受训者比较容易地学会FOB的旋转操作。
　　“探洞”模型的第2部分是粘贴在后部丙烯酸挡板上的13个丙烯酸塑料小管。距离这些“小管”数英寸处放置有一根硬质可调通道，可经该通道插入FOB。通过操纵FOB和同时移动可调通道，可将FOB插入板上的各个小管。只要能够到达各预定部位，就说明受训者已经掌握了控制FOB的所有复合运动操作。
　　3．Laerdal气管插管人体模型: 可利用该模型（图3）演示和练习经口气管插管和经鼻气管插管的各种操作技术，包括利用FOB更换气管导管和确定气管导管的位置。另外，还可利用该模型练习实施清醒镇静和表面麻醉。利用该模型练习FOB引导气管插管操作的常见错误为：
　　(1)未能将FOB维持于中线部位；
　　(2)镜干向前形成环状；
　　(3)推送气管导管进入气管内的操作方法不当。
　　如果受训者能够在教学模型上熟练操作，可考虑安排他们在手术患者实施FOB引导气管插管。

　　2. 经口气管插管
　　(1)采用FOB引导进行经口气管插管时，为了防止患者咬伤镜干，可在口腔内放置空心牙垫或气管插管专用口咽通气道。经口插入气管插管专用通气道不仅能保护FOB，而且还能保持呼吸道通畅和把舌从咽部移开，引导FOB接近声门。
　　(2)按经鼻气管插管的方法准备气管导管，并将其套在FOB镜干上，由助手协助将套有气管导管的FOB镜干前端经口腔送入口咽部（大约至10～12cm的部位）; 然后由操作者一边观察视野一边再继续向前推送FOB镜干，在将FOB镜干插入到13～15cm深度时（图6A）；调整FOB镜干前端的角度寻找会厌。
　　(3)在显露会厌之后，在缓慢向前推送FOB的同时通过调整镜干前端的角度以显露声门; 将FOB镜干的前端轻轻地插入声门，同时操作者右手的食指或拇指松开扳机将FOB镜干的前端伸直，此时可见气管环（图6B）; 持续推送FOB镜干至气管的中下1/3部位，可见隆突。
　　(4)由助手将气管导管轻柔地顺着FOB镜干插入气管内（图6C）；在将气管导管插入至合适深度后，助手用左手固定气管导管，并用右手缓慢地退出FOB（图6D）。在助手将FOB从气管内和气管导管内退出的过程中，操作者应继续通过FOB目镜进行观察。气管插管成功后，接麻醉机的通气环路进行试通气，以进一步确认气管导管已被正确插入气管内（图6E）。


　　另一种方法是通过气管插管专用通气道将气管导管盲探插入至口咽部（图7A）；当FOB的前端刚探出通气道的前端时，即可依次见到通气道的咽面、软腭和悬雍垂，向前稍推送FOB即可看到会厌，进一步推送FOB直至看到声门（图7B）; 将FOB插入气管内，直至从FOB的目镜中能够清楚地看到隆突，然后沿镜干推送气管导管直至其前端到达隆突上2～3cm处（图7C）这种方法更适宜于初学者进行FOB引导经口气管插管操作。
　　众所周知，FOB是临床麻醉和危重症医学的重要工具。但是，由于缺乏正规的培训，FOB的临床应用目前仍十分有限。麻醉医师和重症监护医师只有在掌握了FOB操作技术并普遍地应用之后，才能真正体会到这种器械在呼吸道管理和危重症治疗中的重要价值和应用效果。对此，我们将拭目以待。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

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