Clinical Study of the Efficacy and Tolerability of Ropivacaine in Epidural Anesthesia and Postoperative Analgesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

严梅 黄宇光 王玲
Yan Mei,Huang Yuguang,Wang Ling,et al.Department of Anesthesiology,Beijing Xiehe Hospital,Beijing 100730,China.

ABSTRACT

Objective  To evaluate the efficacy and tolerability of ropivacaine in anesthesia and postoperative pain management in patients undergoing elective lower abdominal surgery.Methods  91 patients were randomed into two groups with different types of anesthesia and post operative analgesia,ropivacaine epidural anesthesia followed by ropivacaine analgesia versus general anesthesia followed by i.v.morphine patient-controlled analgesia (PCA).Quality of anesthesia,VAS measurements for postoperative wound pain,motor block,total consumption of morphine during the first 12 hours after surgery and adverse events were evaluated.Results  The quality of surgical analgesia and abdominal muscle relaxation were satisfactory in ropivacaine group.AUCM pain at rest and on coughing were significantly lower in ropivacaine group than in general group(P<0.05).Morphine consumption was significantly lower in ropivacaine group compared with anesthesia group (P＜0.05).No serious adverse event was reported.Conclusion  Ropivacaine can be used effectively and safely in epidural anesthesia and postoperative analgesia.

Key words：Anesthetics local,ropivacaine；Anesthetic techniques,epidural；Analgesia,postoperative；Surgery,abdominal

　　罗哌卡因是一种新型、长效酰胺类局麻药，化学结构与布比卡因相似。临床研究表明，罗哌卡因与布比卡因相比,具有较少发生中枢神经及心血管系统毒性^[1～3]及较轻的运动阻滞^[4、5]等特点。本研究观察罗哌卡因用于下腹部手术硬膜外麻醉及术后镇痛的有效性和耐受性。

1  资料和方法 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1.1  病例选择和分组  本研究为随机、平行、开放性、阳性对照试验，从京、沪两地三个中心选择年龄18～65岁，体重45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级的择期下腹部手术(包括子宫切除、膀胱切除、前列腺切除、卵巢囊肿切除和腹股沟疝修补术)病人共91例。随机分为两组，分别接受不同的麻醉方法、用药和术后12小时的镇痛治疗：组Ⅰ(硬膜外组，n=45)采用10 mg／ml罗哌卡因硬膜外麻醉，术后采用2 mg／ml罗哌卡因硬膜外分次注射镇痛，必要时追加静脉病人自控止痛泵(PCA)吗啡；组Ⅱ(全麻组，n=46)  采用静吸复合全身麻醉，术后静脉PCA吗啡镇痛。?本实验排除有酰胺类局麻药和/或吗啡过敏史、感染、心肝肾等主要脏器严重功能障碍以及不宜接受吗啡治疗的病人。
　　1.2  试验方法  本研究用药罗哌卡因(10 mg／ml,2 mg／ml)由阿斯特拉(无锡)制药有限公司提供。给药方案：组Ⅰ常规监测ECG、无创动脉血压(NBP)、SpO2，建立静脉通路，静脉给咪唑安定1～2 mg,选择腰-1～2?或腰-2～3?硬膜外腔穿刺并置管，注入含5 μg／ml肾上腺素的1%利多卡因试验剂量，5 min后确定导管在硬膜外腔，即注入8～15 ml的10 mg／ml罗哌卡因，以27G针刺皮肤测试麻醉平面。如首次剂量后20 min仍未达到足够的感觉阻滞，再注入3～5 ml罗哌卡因；如第二次剂量后20 min仍未达到足够的感觉阻滞，再注入3～5 ml罗哌卡因；如20 min后仍未达到足够的感觉阻滞，提示麻醉无效。术中麻醉作用减退时，注射3～10 ml罗哌卡因。总量不超过20 ml(200 mg)。术后当病人Bromage改良法评分为2以下时，即注入3～6 ml罗哌卡因，术后12小时内，连续分次每隔60 min注射一次。同时连接静脉PCA装置，锁定时间5 min，每次吗啡1.0 mg。组病人术前用药哌替啶50 mg、阿托品0.5 mg肌注，常规监测同组Ⅰ，建立静脉通路，以硫喷妥钠、芬太尼和维库溴铵诱导插管，以安氟醚／氧化亚氮及氧气维持麻醉，安氟醚最大浓度为2%。术终用新斯的明拮抗肌松药残余作用。病人完全清醒后连接静脉PCA装置，锁定时间和剂量同组Ⅰ。
　　1.3  观察项目和指标  组Ⅰ病人于首次剂量后至手术开始前每隔5 min、术中每隔15 min检查一次感觉阻滞情况。组Ⅰ病人镇痛质量和腹壁肌松质量分别由试验者和术者于术后评定，分为很满意、满意和不满意三种。术后刀口疼痛采用100 mm VAS疼痛评分，0为无痛，100为最痛，在术后1、2、4、6、8、10、12小时评定静息时的疼痛，术后2、4、6、8小时评定咳嗽时的疼痛。采用改良Bromage评分评定组Ⅰ病人双侧运动阻滞情况，首次剂量后至手术开始前每隔5 min检查一次，术中不检查，术后30 min开始，每隔60 min检查一次，直至运动阻滞消失。记录术后12小时PCA吗啡的总用量。从麻醉诱导至手术结束，每隔15 min记录一次心率和血压，术后12小时每2小时记录一次。记录辅助用药，观察全程的不良反应。
　　1.4  数据处理  疗效指标的统计描述及图表用分层Wilcoxon进行各组的比较；对连续性数据还计算相应的估计点及95%可信区间，报告双侧P值。

2  结果 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

2.1  基本情况91例中Ⅰ组45例，平均年龄42岁，身高162 cm,体重45 kg；Ⅱ组46例，平均年龄42岁，身高161 cm，体重46 kg。两组病人年龄、身高、体重、ASA评分、过敏史、种族和性别均存在较好的可比性。
　　2.2  感觉阻滞Ⅰ组罗哌卡因首次剂量用量为80～50 mg。给药后10 min，麻醉平面迅速扩散，保持在稳定水平；其中19例在手术开始前达到T6水平；手术开始后，36例(80%)达到T6水平，平均时间为给药后20 min。大部分病人术中维持在T６、T７水平。
　　2.3  运动阻滞Ⅰ组罗哌卡因首次剂量后80%病人无运动阻滞，45 min后仍有27%病人保持无运动阻滞；手术结束后30 min及5个半小时后分别有27%和91%的病人无运动阻滞。
　　2.4  麻醉质量Ⅰ组有4例(9%)术中镇痛不满意，1例(2%)肌松不满意。
　　2.5  术后疼痛评估静息时，在5%显著水平，术后0～8小时两组VAS评分的AUCM(位数曲线下面积)存在明显统计学差异，(P＜0.001＝，Ⅰ组AUCM明显低于组Ⅱ，差异值评价范围在12～27 mm,显著性差异(分别为P＜0.001，P=0.008＝，平均分别为18 mm和10 mm，可信区间平均21 mm；术后0 ～4小时及0～12小时也同样存在统计学显著性差异，(P＜0.001＝，可信区间为11～30 mm,平均为19 mm(图1)。在5%显著水平，术后0～12小时两组吗啡用量存在统计学显著性差异(P＜0.005＝，Ⅰ组明显低于组Ⅱ，差异评价范围在1.0～5.0 mg,平均为3.0 mg。
　　2.6  不良反应最常见恶心和心动过速；28例病人无不良反应；未发现严重不良反应(附表)。

3  讨论

　　罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，具有麻醉或镇痛双重效应：高浓度、大剂量适用于硬膜外麻醉及区域麻醉；低浓度、小剂量则具有感觉神经与运动神经分离阻滞特性，适用于疼痛治疗，利于术后病人早期活动。?动物试验及临床研究表明：与布比卡因相比，罗哌卡因较少发生中枢神经系统及心血管系统毒性反应^[1～3]，病人耐受好。临床麻醉中可选用较高浓度罗哌卡因，麻醉质量提高，毒副作用并无增加^[8]。?本研究表明，罗哌卡因用于硬膜外麻醉及术后镇痛是安全有效的局麻药。1%罗哌卡因用于下腹部手术硬膜外麻醉时，首次剂量为80～150 mg，麻醉平面扩散较广且迅速，手术开始后80%病人感觉阻滞平面达T６水平，麻醉作用确切，镇痛和肌松效果良好，满意程度分别为91%和98%，能够满足手术需求。给药前后血流力学无明显改变，未发现明确的中枢神经系统毒性和其他严重不良反应。
　　文献报导^[4、5]，相同浓度的罗哌卡因或布比卡因用于硬膜外麻醉，感觉阻滞相似，但前者的运动阻滞较轻，更适用于硬膜外镇痛用药；分别以0.1%、0.2%和0.3%不同浓度罗哌卡因用于术后硬膜外镇痛，以10 ml／小时连续输注，结果显示^[6、7]三种浓度均有镇痛效果，但运动阻滞的程度不同，以0.2%罗哌卡因的感觉与运动阻滞平衡最佳，即镇痛效果最完全，运动阻滞最轻。我们选用0.2%罗哌卡因硬膜外镇痛，同时加用静脉PCA吗啡补充，并以单纯静脉PCA吗啡作对照，以术后静息状态、咳嗽时疼痛评分AUCM以及PCA吗啡用量等作为疗效指标，观察不同时间段内的结果显示，术后疼痛在硬膜外镇痛组明显降低，说明0.2%罗哌卡因镇痛确切有效；同时吗啡用量也明显减少，阿片类药引起的尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应也减少；同时运动阻滞较弱，91%病人术后5.5小时运动阻滞已完全恢复，允许病人术后早期活动，利于康复。
　　罗哌卡因临床应用安全有效，具有广阔前景，我们仅作了初步研究，有关术后镇痛的最佳浓度及剂量等尚待进一步探讨。

参考文献
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