Anesthesia for Orthotopic Liver Transplantation----Information from Thomas E. Starzl Transplantation Institute, University of Pittsburgh<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

罗朝志 Chaozhi Luo
四川大学华西医院麻醉科，成都 610041
Department of Anesthesiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041

　　今年4～6月，我到美国匹兹堡大学器官移植研究所访问学习肝移植手术麻醉，现将这次访问学习的见闻介绍如下：
　　匹兹堡大学器官移植研究所成立于1985年，是世界上历史最久，规模最大，学术地位最高的器官移植研究所，有现代器官移植之父之称的Thomas E.Starzl教授为该研究所的创始人和首任所长。为表彰Thomas E.Starzl教授对器官移植的巨大贡献，1996年该所更名为Thomas E.Starzl器官移植研究所。匹兹堡大学器官移植研究所对现代器官移植的贡献是举世公认的，推动现代器官移植发展的许多革命性成果都是由该研究所创造的。1967年，首次对人成功地进行了肝脏移植手术，首先提出并实施小肠移植和多脏器联合移植，目前临床一线使用的抗排斥药环孢酶素（cyclosporine）、单克隆抗体OKT3和FK506（tacrolimus）都是由该研究所协助开发并首先引入临床使用的。体外静脉转流用于肝脏移植手术，快速输血仪的发明和使用，血栓弹力图（TEG）用于指导肝移植术中凝血功能紊乱的纠正，都是该研究所的成果。该研究所进行肝脏、肾脏、胰腺、小肠、心脏、肺和多器官联合移植，高峰时每18小时就有一台器官移植手术，迄今已作器官移植手术12,000多台。
　　肝脏移植手术的麻醉是器官移植手术麻醉中最复杂，也是最困难的麻醉。匹兹堡大学器官移植研究所肝移植麻醉组在这方面有丰富的经验，并取得许多研究成果，值得我们借鉴。

　　一、 病人的术前评估
　　病人一旦确定要接受肝脏移植手术，就将接受包括各器官功能、血生化和凝血功能等方面的检查，麻醉医师在门诊或病房对病人进行评估，并在肝移植麻醉组每周一次的例会上进行讨论，评估的内容主要是肝外各器官的功能状况，能否接受肝移植手术，手术的风险大小以及在等待移植期间病人应接受的治疗和准备。在外科、麻醉科、消化内科医师参加的术前讨论会上，麻醉科医师提出自己的评估报告供其他医师参考和讨论，共同制定病人等待期间的治疗和准备方案，使病人在接受肝移植手术时身体处于较好状态，有利于降低麻醉和手术的风险，提高手术的成功率。
　　当确定手术日期后，还要对病人进行第二次评估，复查血液学、血生化及心电图等检查，了解存在的问题，作必要的准备，以便术中及时预防和处理。对一些未控制的并发症，如脓毒血症、呼吸道感染、严重心脏病应暂停手术。

　　二、 术中监测
　　终末期肝病病人生理功能变化大，肝移植手术也明显干扰病人的生理功能，这就要求麻醉医师在术中密切控制病人生理功能的变化，确保病人术中安全和手术成功。而控制病人生理功能变化的前提是对各种生理功能的监测。除常规监测外，每个肝移植病人都常规插入肺动脉飘浮导管测定心输出量和心室充盈压，左、右心室的射血分数以及混合静脉血氧饱和度，以指导血容量的补充和调节心血管功能。经食道超声心动图（TEE）也为常规监测项目，可以监测心室收缩、前负荷状况，对维持术中平稳的循环功能很有帮助，TEE是目前术中发现血管内血栓形成的唯一方法，能及时发现肝移植术中腔静脉和肺动脉内血栓形成，引导外科医师取出血栓。当新肝循环开放后发生移植肝静脉回流不畅而充血时，TEE还能帮助对充血原因作鉴别诊断，以区别是肺动脉血栓形成还是右心衰竭，或者是前负荷过重、肝上下腔静脉吻合口狭窄还是肝上下腔静脉或肝静脉血栓形成。TEG则用于动态监测病人凝血功能的变化并指导凝血功能紊乱的治疗。术中一般每小时做一闪血气分析和血糖、电解质测定，维持内环境稳定。

　　三、 麻醉诱导与维持
　　总的印象是用药较为简单，量较小。多数一般情况尚好的病人都能较好地耐受麻醉诱导。由于终末期肝病病人胃排空延迟，所有病人都按饱胃对待，用硫贲妥钠或氯胺酮和琥珀胆碱（血钾高时用阿曲库铵）作快速诱导。麻醉维持用小量咪唑安定（2～3mg）和芬太尼分次静脉注射，并持续吸入低浓度异氟醚。肌肉松弛药用罗库溴铵（Rocuronium）或维库溴铵，肌松剂根据神经-肌肉刺激器的监测结果给药，避免用药过量导致术后自主呼吸恢复延迟，有利于早期拔管和病人早下床活动。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　四、 循环功能的维持
　　肝移植术中，由于容易发生大失血，以及手术本身对循环的干扰，容易发生较为剧烈的循环波动。维持正常、稳定的循环功能，是确保病人术中安全和术后顺利恢复的重要因素之一。要维持好术中的循环功能，须做好以下几方面的工作。
　　1． 充分的术前准备
　　术前估计手术的难易程度，对可能发生大量出血的病人，应做好大量、快速输血的准备，包括通知血库准备充足的血和血液制品（新鲜冰冻血浆、浓缩血小板和冷沉淀物）。对肝移植术中失血量的估计有很大的变异性，有些病例术中常发生不可预测的大量出血，故凡行肝移植手术都应通知血库作好大量输血的准备，以免到时措手不及，发生意外。
　　2． 建立充足的静脉通道，保证血液能快速、大量输入。至少要有1个Fr8.5的深静脉通道。
　　3． 快速输血仪的应用
　　快速输血仪是由该移植研究所研制的机器，它能将血液预热至37℃左右，以最大1,500ml/min的速度输入到病人体内。使用快速输血仪，可以避免输入大量冷血导致的体温过度降低，也能在发生意外大失血时快速、大量补充血容量，维持正常的循环功能。我们见到一例病人，术中损伤腹膜后静脉丛发生急性大出血，术中输血、输液总量达133升，由于使用快速输血仪快速输血，术中较好地维持了循环功能，血压最低只降至80/60mmHg，病人最后安全度过手术关。
　　4． 密切监测循环功能
　　根据血压、中心静脉压、肺毛细血管嵌压、心输出量以及TEE监测所见综合判断循环功能情况，血容量是否充足，心肌收缩力是否正常，有无前负荷过重，不仅仅满足于维持正常的血压和心率，通过些监测和有针对性的处理，不仅维持了术中循环功能的稳定，也可避免液体负荷过重导致的肺水肿。
　　5． 血管活性药物的应用
　　在调节心血管功能中起到重要的作用。术中都常规准备好多巴胺（或多巴酚丁胺）、苯肾上腺素、肾上腺素注射液。肝衰病人一般都存在高动力循环，心输出量高，外周阻力低，当舒张压过低时，使用小剂量苯肾上腺素持续静脉给药，以保证充分的心脏灌注，内脏血管收缩，还能减少切肝时的出血。术中出现容量负荷过重，或前负荷正常而心输出量下降时，给多巴胺或多巴酚丁胺辅助心肌收缩功能，提高心输出量。移植肝循环开放出现“再灌注综合症”时，一般给肾上腺素和苯肾上腺素来恢复并维持正常的循环功能，而不能单纯依靠加快输血、输液来升高血压，以避免循环负荷过重导致肺水肿发生。
　　6． 体外静脉转流的应用
　　无肝期应用体外静脉转流，能有效地降低阻断腔静脉和门静脉对循环功能的干扰，在切肝困难的病例，提前阻断腔静脉和门静脉，在体外静脉转流下切肝，可大大降低切肝时的出血，加快手术进度。对拟采用背托式植肝的病人，阻断腔静脉和门静脉前应做阻断试验，若阻断腔静脉和门静脉后平均动脉压比阻断前下降30mmHg以上并持续5分钟，说明病人不能耐受腔静脉和门静脉阻断，应做体外静脉转流。

　　五、 凝血功能紊乱的处理
　　肝功能衰竭病人必然伴有凝血功能障碍，肝移植术中由于大出血、低温、电解质紊乱也加重这种凝血障碍，凝血功能的实验室检查常是明显异常。肝移植术中凝血功能紊乱的纠正应根据TEG监测结果和临床是否有严重渗血来决定，而不应由PT、aPTT是否异常来决定，更不能试图通过补充凝血因子使PT、aPTT恢复正常。凝血因子的输入满足临床止血即可，输入过多造成血液资源浪费，医疗成本大大增加，同时发生输血传播性疾病的危险性也大大增加，术中和术后也容易发生血栓性疾病，肝动脉栓塞致移植失败，栓子脱落危及生命。

　　六、 肾脏功能的维持
　　肝移植术中少尿是常见的现象。少尿的原因大多数是肾前性的，即肾血流灌注不足。对少尿病人，首先应检查血容量是否充足，心脏功能是否正常，在循环监测下补足血容量，监测显示血容量已补足（CVP＞14mmHg），可考虑用强心药物改善心脏功能，同时给利尿药物。经以上处理病人仍然无尿，应考虑病人有“肝-肾综合症”，注意液体平衡，防止液体进入过多发生肺水肺，术后尽早作透析治疗。这类病人随着移植肝功能恢复，肾脏功能多能恢复正常。

　　七、 小儿肝脏移植
　　小儿肝脏移植的麻醉基本类似于成人。其明显的不同在于小儿肝移植在无肝期多不用体外静脉转流，病儿对阻断腔静脉和门静脉能很好地耐受。小儿病人由于总血容量低，术中应严格控制失血。凝血因子应尽可能不用，以免发生术后肝动脉栓塞。


　　罗朝志，男，44岁。医学硕士，副主任医师，硕士生导师，现在四川大学华西医院麻醉科工作。主要从事肝脏移植手术的临床麻醉和科研工作。2002年到美国匹兹堡大学Thomas E.Starzi器官移植研究所学习肝移植手术麻醉。在各级学术刊物上发表论文20余篇。

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