杭燕南 周仁龙
　　上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 200001
　　神经阻滞已有百余年的历史，近十多年来取得了显著进展。由于神经阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例，并可节省医疗费用,且神经刺激器定位的临床应用,提高了神经阻滞的效果，因此在门诊、老年与危重病人的短小手术中的应用可大大增加安全性, 缩短住院时间,术后及早康复。
　　一、神经阻滞的定位方法
　　1．解剖定位
　　在神经阻滞的实施前，了解神经的解剖分布相当重要。神经阻滞的径路大多是根据神经分布来确定的。由于神经集中的部位不是某个单一的点，因此在临床操作中有多种神经阻滞径路。一般而言，在神经丛外多有一包裹的鞘，在鞘的某一部位注药，可以阻滞更广泛部位的神经。
　　2．异感定位
　　神经阻滞中是否需要寻找异感一直是个有争议的问题，有人甚至认为“无异感，无麻醉”。但临床面临的问题是：即使穿刺中出现“异感”，麻醉效果并非一定完善。“异感”的产生与神经受到穿刺针的碰触有关，如果操作粗暴可能损伤神经。对于有些神经的阻滞，由于神经分布的部位，病人的状态，有可能无法引出异感，在这种情况下异感定位就无法应用。
　　超声和磁共振定位
　　近年来有将超声和磁共振等放射学技术用于神经阻滞的定位中，目的在于提高神经阻滞定位的准确性，观察局麻药注射后的扩散规律，以提高阻滞效果。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　但是使用超声或磁共振技术要有一定的设备和人员的训练，增加了操作步骤，且仪器体积较大，价格昂贵，所以超声与放射学定位用于神经阻滞尚处于研究阶段。

　　已有的研究显示在肌间沟神经阻滞中使用超声定位，可以有效地提高操作成功率和准确性^[4]。Perlas等^[45]对于臂丛阻滞中超声的辅助定位中的探头位置所作的研究，提示在肌间沟部，锁骨上部及腋部超声均有很好的定位效果，图1示在臂丛神经阻滞中超声探头的位置，因为在这三个部位的臂丛神经支并非完全固定，都有一定的活动性，特别是超声引导下探针与神经基本接触时，部分病人神经刺激器设定在1.5mA电流下依然没有引出肌搐，这可能是神经刺激器造成神经损伤的原因。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

此外，MRI在了解局麻醉药的分布中准确性很高，可以明确局麻醉药的扩散范围，并预测其临床效果^[16]。Marhofer^[36]利用MRI对于三合一阻滞中局麻醉药的分布的研究提示局麻醉药向外侧尾侧及略向内侧分布，依次阻滞了股神经，股外侧皮神经和闭孔神经前支。同时该研究显示局麻药不向头侧分布，对于腰丛没有阻滞作用（图2）。

　　神经刺激器定位
　　目前应用的神经器及其刺激针有了很大改进。对于神经刺激器的一般要求是：有连续的输出电流，由低至高的可调输出电流范围，并在刻度盘显示数字，清晰的电流极性标记，刺激频率较短，主要的神经刺激器比较见下文。各种规格的刺激针均带有绝缘膜的外鞘，仅在针尖导电。电流的集中，可以较正确地反应发生肌肉收缩的部位；因为是靠近神经而非触及神经，故对神经损害大大减少,定位较精确，用药量减少，肥胖或解剖标志不清的病人，亦可使用，操作成功率可明显提高。
　　Fanelli等^[43]进行大样本研究显示在上下肢神经阻滞中，采用神经刺激器辅助的多支神经联合阻滞，可以保证成功率＞90%，单一局麻药剂量＜30ml，并发症＜2%。Perris等^[1]统计了13年（1990～2002）超过1000例腋神经阻滞，均使用了神经刺激器，成功率平均为97.9%，其中1990年为89.7%，而在1998为98.4%。

　　在进行甲状腺手术的局部颈丛阻滞中，Merle等^[38]比较了传统的C2～C5三个水平的阻滞与使用神经刺激器颈丛定位单一部位单次注射的阻滞，两者阻滞效果相仿，但后者操作更为方便，局麻药体内吸收更少。Morau等^[5]比较了使用神经刺激器的三合一阻滞与不使用神经刺激器的髂筋膜间隙阻滞，后者相对前者花费更少，操作更便捷，而术后镇痛效果相仿。在无法获得神经阻滞异感的病人，神经刺激器仍是很有效的定位辅助方法^[11,24]，Franco等^[35]对1001例臂丛神经阻滞的病人的分析中，虽然采用传统的Winnie’s方法，但借助于神经刺激器，成功率达到98.8%。
　　虽然使用神经刺激器进行神经阻滞已广泛应用于临床，但在神经刺激器的使用中，还是无法完全避免对于神经的损伤，特别是对于神经刺激所引起的神经支配的肌肉反应仍是定位有效性的指标^[7-8],但异感的引出并不等同于外周运动神经反应的引出^[23]。

　　在小儿由于个体发育阶段的差异，在进行神经阻滞时可能有一定的困难，这可以通过“mapping”的方法，即操作前通过神经刺激器在体表刺激引起支配肌肉的反应来作出小儿神经分布走向，从而能对于神经阻滞定位提供帮助^[18]。
　　在进行椎旁神经阻滞时使用神经刺激器，对有解剖学变异和肥胖的病人，在多支联合阻滞的病人中有一定的优点，但对于极度肥胖的病人则可能无效，同时使用神经刺激器是否会由过高的电流造成神经损伤也有待进一步研究^[20-21]。而对于腹股沟疝，椎旁神经阻滞相对于脊麻和全麻，术后镇痛药的使用，术后PONV的发生，住院时间均有明显改观^[30]。
　　二、常用神经刺激器的比较
　　神经刺激器的发展对于神经阻滞定位起到了很大的推动作用，但神经刺激器本身的不同的物理，特别是电学特性对于定位的作用及可能产生的并发症的研究还有待进一步探索，下面是一些已经应用于临床的神经刺激器的电学特性。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

39. Inberg P, Annila I, Annila P. Double-injection method using peripheral nerve stimulator is superior to single injection in axillary plexus block. Reg Anesth Pain Med 1999, 24(6):509-13.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

40. Salazar CH, Espinosa W. Infraclavicular brachial plexus block: variation in approach and results in 360 cases. Reg Anesth Pain Med 1999, 24(5):411-6.
41. Gaertner E, Kern O, Manoudeau G, et al. Block of the branches by the humeral route. A prospective study in 503 ambulatory patients. Proposal of a nerve-blocking sequence. Acta Anaesthesiol Scand 1999, 43(6):609-13.
42. Boezaat AP, de Beer JF, du Toit C, et al. A new technique of continuous interscalene nerve block. Can J Anaesth 1999, 46(3):275-81.
43. Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anesth Analg 1999, 88(4):847-52.
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49. Borgeat A, Perschak H, Bird P,et al. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine 0.2% versus patient-controlled intravenous analgesia after major shoulder surgery: effects on diaphragmatic and respiratory function. Anesthesiology 2000,92:102-8.