Etiological Factor-Key of Diagnosis and Treatment in Pain<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

王新华

上海市同济大学附属东方医院麻醉科，上海 200120

随着社会的发展和工作生活节奏的加快，受到疼痛困扰的人群渐渐递增；据统计，美国用于慢性疼痛治疗的费用超过冠心病、癌症和艾滋病的总和；仅慢性腰痛每年影响31,000,000人，损失89,000,000个工作日。
　　美国医疗机构认证联合会(JCAHO)和美国疼痛学会(APS)已提出将疼痛列为“第五个生命指征”。在我国，疼痛的诊治也日益受到重视，各类医疗机构纷纷建立疼痛治疗中心、疼痛门诊或疼痛治疗科。
　　本人从事临床麻醉工作近三十年，参加疼痛治疗工作近二十年。参加了40余次疼痛治疗会议、学习班或专题讲座，大多数是介绍各种治疗方法、药物、设备和仪器。然而，疼痛既有客观性，又有主观性——难以独立测量，很多疑难病是以不同部位疼痛为主要症状，即使是相同部位的疼痛，其病因学可能是不同的。某些病例疼痛的病因很隐蔽，或者被种种假象掩盖，即使采用现代化检查手段也不一定能及时发现。在长期的医疗实践中，本人体会到，只有正确的诊断，才是提高效果的关键和前提。对于每例需要疼痛治疗的患者，对其疼痛的原因进行追根寻源，这不仅是工作的职责要求，而且是工作的乐趣所在。

一、 头痛的原因有时较隐蔽
　　女性患者，27岁，银行职员，因头痛伴恶心一月余，在门诊检查治疗4次，无明显好转而来麻醉科疼痛门诊检查治疗。患者一月多前，感到头痛，伴恶心，精神不集中，怀疑自己“脑子出了毛病”而到神经内科门诊挂号诊治，体检中未发现神经系统阳性体征，口服“止痛片”一周后无好转，又至眼科，耳鼻喉科门诊，均“未发现异常”。患者再次到神经内科门诊，并要求做CT检查，结果未发现异常，建议看疼痛门诊。
　　在疼痛门诊的交谈中，本人特别注意到患者几句症状描述——“上班忙，需要坐着工作，头痛厉害，计算常出错，吃止痛片无用，很想到沙发上平躺一会，感到头痛轻松许多；别人说高枕无忧，而我需要把高枕拿掉才感到头痛减轻，能入睡。”
　　根据上述病史和症状特征，我立即觉察到患者有低颅内压头痛的典型表现，即坐位或直立时发生和加重，而平躺后几分钟可显著减轻，可出现恶心、呕吐，甚至第6对颅神经麻痹。随即为寻找颅内压降低原因依次进行以下询问: (1)头痛前有无腰穿、脊髓造影、腰麻史；回答: 没有；(2)有无头痛、腰部外伤(可致硬脑膜损害，脑脊液外漏)；回答: 没有；(3)有无服用利尿脱水药物，如: 减肥药、减肥茶；回答: 头痛前喝减肥茶二月，现在仍间断服用，开始数周有浠水样便。此外，脑膜或脑组织感染，过度通气，尿素症，静脉输注高渗性溶液也可引起脑脊液外漏，导致颅内压降低而产生头痛。
　　在得到患者同意后，实施了腰3～4硬膜外腔穿刺，缓慢注射血定安(一种常用胶体液)15ml治疗后，患者立位时头痛消失，并建议停用减肥茶，改为调整饮食和增加运动维持体重。一月后随访，头痛治愈。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

二、 此时胸痛非彼时胸痛
　　男性患者，54岁，建筑工程师。因劳累后反复发作胸痛三天，来疼痛门诊治疗。患者于5年前，于左侧胸7～8肋间神经支配的皮区出现带状疱疹，引起肋间神经痛，经肋间神经阻滞3次、口服地塞米松2周，逐渐好转，近几年来未发生疼痛。该患者以疼痛为主要症状，尤其有疼痛门诊治愈其胸痛的经历，来看疼痛门诊是理所当然。
　　患者来疼痛门诊后尚未细述症状，即要求做肋间神经阻滞治疗。对此，我坚持了疼痛门诊的诊治原则: 当病人以胸痛就诊时，要快速鉴别诊断，胸痛是否源于危及生命的急症，通常有两类，一类为心血管疾病: 心肌缺血、心肌梗死和主动脉内膜剥离；另一类为肺部疾病: 气胸和肺栓塞。通常在15分钟内必须做出正确判断。首先，从症状中了解到此次胸痛为间歇发作，与劳累有关，胸痛时伴有胸闷、心悸。在体检中发现患者血压高，156/94mmHg，胸痛部位位于胸前区，未发现肋间神经分布相一致的压痛点，初步确定此次胸痛为心绞痛而并非肋间神经痛。随即做心电图检查发现Ⅱ、Ⅴ5导联呈现S-T段压低，并用硝酸甘油滴鼻，患者即感胸痛胸闷消失。病人对需转心内科进一步治疗深表理解，并幽默地说: “此时胸痛非彼时胸痛也”。
　　通过此病例处理，我意识到疼痛门诊已是一些需紧急和特殊治疗的头痛、胸痛和腹痛的分类站，为确保医疗质量和医疗安全，在疼痛门诊工作的年轻医师必须首先掌握这些知识，而不是某种治疗方法和新药物。

三、 因人而异析病因，综合治疗镇顽痛
　　男性患者，81岁，退休工人，主诉: 左面部电击样疼痛十二年，多种治疗无明显好转，而来疼痛门诊治疗。患者十二年前发热后，左面部出现疱疹，随后出现左面部电击样疼痛伴面部抽搐，疼痛剧烈难忍，可因洗澡、刮脸、说话及任何轻微运动触发，诊断为三叉神经痛(累及第二和第三分支)。在口服卡马西平治疗后症状缓解3年余，由于剂量渐需增加，出现头昏，恶心症状，改用苯妥英钠治疗，疼痛缓解1年余，因血液白细胞降低而停用。病人因年龄较大，并患有原发性高血压和糖尿病十年余，病人和家属多次拒绝开颅手术或三叉神经周围支撕脱的手术治疗，数年来10余次接受神经阻滞治疗，开始可缓解疼痛发作一年余，随后疗效维持时间渐短，现发作距上次神经阻滞治疗仅一月余。患者是听说此处疼痛门诊用静脉注射药物方法治疗三叉神经痛有效而来就诊的。

从表面上看，此病人的诊断是明确的，仅是治疗问题十分棘手，其实不然，以往的治疗仅仅是围绕“如何控制三叉神经痛”，而三叉神经痛的病因学可以是不同的，此病人系水痘病毒感染所致疱疹后神经痛，累及三叉神经分支并非少见，此患者有急性期发热、没有使用抗病毒药物、高血压和糖尿病使免疫力降低等疱疹后神经痛延迟不愈的多种因素并存。为此，我对患者采取了以下综合治疗措施:
　　1. 完善镇痛: 利多卡因，6 mg／kg，用电子泵控制静脉匀速输注，1小时输完，隔日一次共三次，第一次输注后即达到完全镇痛，睡眠改善，治疗信心增强。
　　2. 抗病毒药冲击疗法: 阿昔洛韦每次750mg, 口服，一日三次，连服7天。
　　3. 到心血管内科和内分泌科门诊，实施正规抗高血压和糖尿病治疗，定期复查调整治疗方案。
　　通过以上有针对性的治疗，患者已有5年未出现三叉神经痛发作，病人对疗效十分满意。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

四、硬膜外镇痛痛更痛，再次穿刺解疼痛
　　男性患者，42岁，汽车驾驶员，因急性腰扭伤在外院行硬膜外穿刺注射药物镇痛治疗，在注射过程中，患者即感腰部疼痛加剧；现感腰部疼痛较注射前加重，伴排小便困难，来我院急诊室挂号，急诊科医师认为与硬膜外镇痛治疗有关，请麻醉科急会诊。外院门诊记录单记录: L3-4硬膜外穿刺顺利，注入消炎舒松A1ml，加0.5％布比卡因6ml, 加生理盐水至12ml。查体: 病人呈疼痛面容，弯腰时疼痛加重，未发现其它阳性体征。
　　面对此病人，一连串的问号出现在我的脑海中，腰部有骨性损伤存在？硬膜外穿刺时损伤神经？有硬膜外腔血肿发生？注射药物弄错？立即安排病人做急诊腰部CT检查。看到CT片结果，令我大吃一惊。CT片显示，硬膜外有大量气体存在，蛛网膜下腔变狭窄，脊髓下段受压。本人曾到外地会诊过一例病人，硬膜外麻醉后出现相同情况，由于发现和处理不及时，脊髓静脉血栓形成而造成瘫痪。
　　对此种情况的处理，最快捷有效的办法是立即进行再次硬膜外穿刺，排出气体减压，在反复说明必要性，并取得病人同意后，于原穿刺点附近行硬膜外穿刺，当硬膜外穿刺针达硬膜外腔时，即有空气从穿刺针排出，病人即感腰痛减轻，再接注射器轻轻抽吸明确硬膜外腔无积气存在后，拔出穿刺针。后来病人经3次腰部理疗，完全康复。
　　我国是进行硬膜外穿刺最多的国家，上述情况的发生是很少见的，绝大多数病例行硬膜外穿刺时，为证实针已进硬膜外腔，进行减压试验，新注入的空气在放入导管或注药前已从穿刺针排出，仅在极个别病例，由于破损的黄韧带或其他软组织，在穿刺针口处形成单向活瓣时，空气可注入，但不能排出，这与张力性气胸原理相同。“张力性气硬膜外”也是危险的，因此上海麻醉学质控中心已规定，禁止使用注射空气做减压试验，而改用少量生理盐水(3～5ml)做此试验，以策安全。

五、 在疼痛治疗有效的病例中寻查问题
　　女性患者，43岁，中学教师，因左侧腰腿痛3年，来疼痛门诊治疗。体格检查，左侧直腿抬高试验阳性，拟诊腰椎间盘突出症，由于病人惧怕手术，不愿到骨科会诊。行L3～4或L4～5硬膜外穿刺，注射硝炎舒松A和利多卡因镇痛治疗，疼痛症状可立即消失，首次治疗后可维持近4个月时间无痛，但随后治疗维持时间逐渐缩短至3～4周。患者本人认为治疗效果满意，只是自己的工作劳累，每天需站立5～6小时，在疼痛门诊的统计中列为“治疗有效”病例之中。
　　对于以上治疗结果，疼痛门诊医师不应该满意，继续反复硬膜外镇痛治疗会带来副作用。为什么此病人治疗效果不佳？是不是腰椎间盘突出症引起神经根炎？若是，疗效应该更好一些。我对此病人进行了详细询问和检查，患者自述，疼痛为左侧臀部，大腿和腓肠肌，开始为间歇性刺痛，然后转为持续性灼痛，坐在坚硬物体上疼痛加重，因此家中和办公室均备有软垫椅，行走时间长会加重，平卧可缓解，但咳嗽、排便时疼痛无明显加重。体检时发现，坐骨切迹处触诊可产生坐骨神经分布区的疼痛，即疼痛经左臀部，沿着腿后方一直到大  趾，左直腿抬高60度即感疼痛，左臀部针刺感减弱。腰部检查阴性。临床检查结果表明坐骨神经损伤为非脊柱来源。为慎重起见，安排病人进行了腰部脊髓造影和CT检查，结果表明无腰椎间盘突出征象，腰部脊髓和软组织未见异常。

七、罕见的无痛症
　　男性患者，21岁，农民工，江西省籍。因左股骨外伤性骨折入院。入院后当日在全麻下行骨折复位内固定手术，手术顺利，安返病房。手术当天晚值班护士发现其右上肢前臂输液部位液体外渗致局部肿胀，更换输液部位，并拿来一热水袋放置于肿胀部位热敷，此时患者神志完全清醒并说了声“谢谢你”。数小时后护士检查时发现热敷部位局部皮肤发红，次日晨出现局部水疱，诊断为局部皮肤Ⅱ度烫伤。对清醒合作病人做此治疗是安全合理的，为什么会致皮肤烫伤？遂请麻醉科会诊。
　　我到病房后，对这种平时常规治疗中从未发生的罕见现象感到疑惑不解，并听到一位外科医生说了一句“可能是你们的麻醉药太厉害了，十几个小时了病人没有疼痛感，对过热不产生保护反应。”但当时并没有开展手术后镇痛。我翻阅麻醉记录单，麻醉中仅用了200mg芬太尼，未用其他镇痛药物。麻醉中使用的药物不可能经过如此长的时间还有这样强的镇痛作用。
　　真的有国外文献和书本中报道的无痛症患者么？带着此问题，我仔细询问和检查了患者，患者自述并不感到手术部位和烫伤部位有疼痛感。体检中发现患者双手和双脚有烫伤或割伤疤痕。患者自述自幼时自己的双手和双脚经常受伤，腹部皮肤在爬树时被粗糙树皮划伤血淋淋的，但自己未感到疼痛，父母知道后不许其上山砍柴、割草，出门时嘱咐他穿好鞋。
　　这是我从医近30年，成天忙于麻醉和止痛，接触需镇痛者达10万例以上，仅遇此一例无痛症。3天后我到病房再次查视此患者，四肢和躯干皮肤对针刺仍无痛感，但触觉和其他感觉正常，心智和机体发育正常。
无痛症患者是罕见的，一旦见到，除父母对其关爱外，医护人员也应给予更多的关爱，避免意外伤害。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

八、不是腹痛原因查不出，而是…
　　患者男性，32岁，工人。因反复发作腹痛3月余来疼痛门诊检查治疗。患者自述近3月来反复发作腹部疼痛，多为绞痛，有时为隐胀痛，部位不定，多位于脐周，有时为上腹部或下腹部，疼痛时有恶心感，未发生呕吐。从患者随身携带的门诊病历看，患者已在几家医院多科门诊检查，已做过血常规、肝功、尿常规等实验室检查，并做了胃肠镜和钡剂灌肠检查，腹部CT检查，均未发现明确异常，诊断均带着问号，如: 胃肠炎，肠结核，胃肠神经官能症，但最多的还是写着“腹痛原因待查”。患者的一句话说明了他到疼痛门诊的原因??“到处检查未明原因，到疼痛门诊试试看; 如果你们能止住我的腹痛，查不到原因也行。”
　　患者的这句话引起了我的深思。现在大的医院分科很细，各科医师均按照其固定思路对各科相关疼痛进行分析诊断，假如遇到各科都不沾的病例，就变成了“疑难”病征。我对患者在详细询问病史后进行系统体检。体检开始，患者说“这位医师很怪，我腹痛他却检查头”。正是这种检查我发现了疑点，患者有轻度贫血貌，颈部有神经性皮炎，口腔牙龈处可见浅黑色铅线，而腹部未查出阳性体征。补充询查了解到患者在印染厂工作，有接触铅的可能性。后转职业病防治所检查发现血铅明显升高，经治疗已愈，并已更换工种。
　　培养一名称职的疼痛门诊或疼痛治疗科医师并不容易，并不能满足和夸大某种疗法作用。首先应该系统掌握疼痛鉴别诊断学，在仔细询问病史，系统体格检查的基础上，合理运用必要的辅助检查，并以开阔的思路进行分析判断，才能对各种各样、千变万化、以及主观与客观混杂的疼痛做出正确的诊断。