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Some rare Problems During Anesthesia

刘肖平  柳 冰  曹建平  缪小勇  徐 葭  王明红

中国人民解放军第四五五医院麻醉科，上海 200052

Xiao－ping Liu，Bing Liu，Jian－ping Cao，Xiao－yong Miao，Jia Xu，Ming－hong Wang

Department of Anesthesiology,455th <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Hospital of PLA,Shanghai 200052,China

　　麻醉期间的某些假象，往往会掩盖患者的真实情况，轻者可引起医生精神过度紧张，如处理不当严重者可致患者死亡。兹介绍我们多年来在临床麻醉中所经历的几个典型实例及其处理经验，以飨读者和对此感兴趣的麻醉科同道。

　　典例1：骶管阻滞按常规操作而引起迟发性高平面脊神经阻滞

　　患者女，49岁。因患痔入院行痔核切除术。阻滞前血压120/70mmHg。患者取俯卧位，用20号硬膜外穿刺针，于骶裂孔处以斜刺法进入骶管腔，针深（自皮肤至针尖）为4cm，针尖未超越髂后上棘联线，抽吸无回血和脑脊液，注气无阻力。9时30分注入局麻药液（2％普鲁卡因22.5ml、1％丁卡因3ml、生理盐水4.5ml加0.1％肾上腺素0.1ml混合液）5ml试验量，观察5min，证实无腰麻征象（下肢无麻木感、足趾活动自如等）。尔后用5ml注射器注入上述混合液20ml。9时50分麻醉范围为S3～5，改膀胱截石位。10时手术开始，血压122/74mmHg，10时10分血压降至80/50mmHg，患者无任何不适感，肌注麻黄素30mg。10时30分术毕时血压90/50mmHg，静脉注射50％葡萄糖60ml。10时40分改仰卧位穿裤子时，患者下肢和臀部皆能活动合作。欲送病房时询问患者，主诉胸闷，出现呼吸困难，测阻滞平面上达T2，查下肢能动，血压90/60mmHg，脉搏76bpm，呼吸18bpm。经吸氧、输液，留手术室观察，11时下肢麻痹不能动，阻滞平面仍为T2，12时45分平面降至T4，下肢肌张力恢复，停吸氧和输液，送回病房。17时阻滞平面降至T5，19时阻滞平面范围尚在T6～8两个节段，22时阻滞平面完全消失。

　　该例麻醉开始时足趾能活动，提示阻滞平面未超过骶神经，在测知阻滞平面上达T2时，尚未出现下肢麻痹、不能抬动等腰麻征象。20分钟后，即距注入试验量90分钟才出现高平面腰麻征象，且此征象维持100分钟、麻醉作用历时12小时才完全消失。但该例按照操作规程，穿刺时没有血液和脑脊液回流，经过顺利，每次注药前抽吸均无回血和脑脊液。因而其发生难以解释完全是硬膜外阻滞或局麻药误入蛛网膜下腔，可能是局麻药液误入硬膜下腔后，渗入蛛网膜下腔所致。此外，该例脊神经阻滞区域最晚消退的是T6～8两个节段，这可能与膀胱截石位时，其节段所处位置最低，使药液集中于此有关。

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　　值得一提的是，最近我院遇到1例女性成年患者。因外伤后无意间发现骶尾部有一不易察觉的肿块，骶椎CT示：骶椎隐裂，骶尾部囊肿。在全麻下切除骶尾部囊肿长达7cm，且发现骶尾部囊肿脑脊液漏。假如该例患者行骶管阻滞很有可能引发全脊髓麻醉。

　　另外，约有20％正常人的骶管呈解剖学异常，骶裂孔畸形或闭锁者占10％。鉴于传统的骶管阻滞法，进针路径长、针的方向不好准确把握，难免阻滞失败，甚至误入硬膜下腔或蛛网膜下腔。近年来对国人的骶骨进行解剖学研究，发现自S4至S2均可裂开，故可采用较容易的穿刺方法，与腰部硬膜外阻滞法相同，在S2平面以下先摸清骶裂孔，穿刺针（可用2.5cm长的7号一次性使用静脉输液针）自中线垂直进针，易进入骶裂孔。改进的穿刺方法失败率减少，并发症发生率也降低。

　　典例2：置入硬膜外导管回抽无血后注入试验量局麻药液却突发惊厥

　　患者女，8岁，<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />20 kg体重，拟在连续硬膜外阻滞下行右髋骨盆内植骨术。取左侧卧位下行L2～3硬膜外穿刺顺利并向头端置入3.5cm导管，回抽无血后经导管刚注入1％利多卡因和0.15％丁卡因的混合液3ml（内含麻黄素3 mg）试验剂量，患儿就诉舌头麻木，随即发生全身性强直阵挛性惊厥。立即改仰卧位，经面罩吸氧、静脉注射硫喷妥钠和琥珀胆碱等对症处理后，在气管内全麻下完成手术，安全返回病房。无后遗症，康复出院。

　　椎管内的静脉丛既可沟通上、下腔静脉，也可经枕骨大孔直接与颅内沟通。硬膜外穿刺针或导管误入硬膜外腔血管，不仅可使硬膜外阻滞失败，而且还可引起局麻药中毒，严重者可致惊厥、呼吸心跳骤停。然而有些病例虽然穿刺针或导管误入硬膜外腔血管，但并无血液返回注射器内，因此难以发现。据报道，导管插入硬膜外腔血管的90例中就有62例与该例一样，是注入局麻药液后出现中毒反应才得出诊断的。因此，有人建议通过导管注入含1：20万肾上腺素的局麻药液，观察立即出现的一过性心率增快反应作为鉴别局麻药液是否误入硬膜外腔血管内的客观指示。即把以1ml/s的速度注入含1：20万肾上腺素10Ug或15Ug的试验量后的30～60ｓ期间，如心率增快分别大于每分钟20或30次者可以作为血管内注射处理。小儿用2ml试验量，即内含10Ug肾上腺素似乎更安全些。

　　典例3：胸腹联合切口的手术侧肺萎陷采用通常的手段却不能复张

　　患者男，71岁，55kg。术前检查除Hb87g/L及轻度通气功能障碍外，余无特殊。取右侧45度卧位，在连续硬膜外阻滞＋气管内N₂O吸入浅全麻下作胸腹联合切口，行食管下段胃底贲门癌根治术。全程用Ohmeda型麻醉机行机械控制呼吸，VT6～8ml/kg，RR13bpm，PAW9～11cmH2O，I：E＝1：2，PETCO227～33mmHg，SpO₂99％～97％。麻醉期间循环系统平稳。9：20手术开始，13：20拟行关闭胸腔，手术侧的全肺萎陷，加压至45cmH2O张肺，不见萎陷的肺有丝毫膨胀的征象，且每次加压张肺，气道压力仅30cmH2O小肠就开始往外臌出。经支气管内吸痰和加压张肺，反复多次处理无济于事。13：45在麻醉医生的再三建议下，台上医生把手掌平放于健侧膈肌下面（腹侧），向胸腔方向顶压，于此同时，麻醉医生给予持续挤压贮气囊张肺，以限制健侧肺过于膨胀，有助于加压的气体转入手术侧萎陷的肺泡。结果是立竿见影，气道压力仅30cmH2O，萎陷的肺就逐渐膨胀。此后，全肺保持正常膨胀状态的气道压力仅为7～8cmH2O。14：30术毕，患者呼吸幅度及频率恢复满意，安全返回病房。康复出院。

　　该例胸腹联合切口手术侧的全肺萎陷不能复张，既不是气管导管误入健侧支气管，也非手术侧支气管堵塞，而是术者为追求术野安静，使手术侧全肺长时间完全萎陷所致，故以常用手段难以奏效。显然，台上和台下医生相互配合是该例肺萎陷得以成功复张的关键。

　　教训：应在适当的时机，每隔1～2 h将萎陷的肺充气，勿使肺泡完全萎陷的时间过长。

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　　典例4：硬膜外阻滞腹肌紧张却伴有血氧饱和度下降

　　患者女，49岁，64kg体重，急诊在连续硬膜外阻滞（经T9～10穿刺、头向置入导管3.5cm）下行胆囊＋阑尾切除术。硬膜外阻滞的初量为1.0％利多卡因和0.25％丁卡因混合液（含1：20万肾上腺素）15ml，阻滞平面T4～L3，静脉滴注度冷丁50mg和氟哌利多2.5mg。手术开始，麻醉满意。进腹后感觉腹肌较紧，手术勉强继续进行。此后寒战逐渐加重，分次给予静脉滴注地西泮10mg、γ－羟丁酸钠2.5g，而腹肌紧张则逐渐加重，手术难以进行，且面罩大流量吸氧下SpO₂仍然逐渐下降低于91％。此时发现患者皮肤很烫，测腋窝体温已高达<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />42℃。随即施行快诱导气管内插管机械控制呼吸，同时给予物理降温，并静脉滴注氯丙嗪25mg和异丙嗪25mg、艾司洛尔400mg（分20次给予）、西地兰0.2mg、呋塞米10mg和肌肉注射安乃近0.5g等处理。术毕时患者已开始出汗，体温也降至40.5℃，安全返回病房。康复出院。

　　教训：该例患者入院时体温已达39.8℃，术前用药不应给阿托品，以免更加促使热潴留。如在术前准备的同时先给予降温处理，包括退热药或联用物理降温等可能对预防超高热的发生会更有效。尽管术中患者未出现典型的癫痫样抽搐的高热惊厥，但由于肌肉不协调的痉挛而造成腹肌紧张和呼吸困难，加上静脉辅助用药，难免会呼吸抑制。

　　典例5：脉搏氧饱和度监测显示的脉率很快而心电图显示的心率却为正常

　　麻醉期间经常会遇到脉搏氧饱和度（SpO₂）监测声光报警时显示的脉率“非常快”，例如达200bpm以上，往往比ECG显示的心率快一倍。其实，此时SpO₂监测显示的“脉率”并非真正的脉率或心率。因为脉冲信号的强弱与被测处血容量成比例。经电子系统处理后显示每搏容量波形，波幅大小代表血容量大小。当SpO₂监测的手指或足趾的血管扩张、血容量大时，诸如，使用扩血管药或神经阻滞后，指容波幅大，尤其回波也较大时，会导致仪器误读每一组指容波的两个波形为两组波形，即一次脉率被误读为两次脉率，于是麻醉中常可遇到SpO₂监测报警时显示的脉率为220或180bpm，而ECG显示的心率即为110或90bpm，脉率与心率之比恰好是2比1，并与ECG波形组合的频率也是一致的。

　　教训：此类情况，只要仔细鉴别脉搏容量图波形的组合，或同时行ECG监测，观察ECG的波形频率和心率，或听一下心率、摸一下脉率，不难鉴别其脉率的真伪。

　　典例 6：碱石灰颜色为新鲜时的无色却不能有效吸收CO₂

　　患者男，56岁，在气管内全麻下手术至中午时，心率从86bpm增快至178bpm，气道阻力大。经查发现碱石灰和螺纹管内滤网全被水汽冷凝聚积的水浸泡。随即予以更换碱石灰和螺纹管后上述问题得以迎刃而解。

　　该例碱石灰才用3小时，颜色为新鲜时的无色，并未变为耗尽时的紫色。这是由于手术室温度低，致使呼吸管道内的水汽冷凝聚积成水，进而浸泡CO₂吸收剂及螺纹管内滤器，导致气道阻力增大和CO₂潴留。