李文献　邓小明<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

第二军医大学附属长海医院麻醉科　上海 200433

作为麻醉医师，提起现代麻醉给临床带来的变革，也许我们总会想起所保障的那些高难度外科手术，例如复杂的心脏手术、并发症高发的血管手术以及那些需要多学科联合作战的脏器移植手术等等。但不容忽视的是，除了麻醉医生在上述这些传统意义上的“本职”工作外，在综合性医院，麻醉医生正在改变着临床工作的生态。在我们所工作的长海医院，可以说在常规临床工作的各个场所，几乎无时无刻不能见到麻醉医生的身影:  心脏内科造影需要麻醉医生，呼吸内科放置气管或支气管支架需要麻醉医生，消化内科胃镜检查需要麻醉医生……。在麻醉医生的工作范畴已发生如此巨大改变的时刻，笔者认为应该用一个恰当的专业名词来概括目前广大麻醉医生在手术室外所进行的大量工作。

引入并推广“诊室麻醉”(office-based anesthesia)的概念，也许不失为一理想的选择。

提起“诊室麻醉”，麻醉医生也许并不陌生。其历史可以追溯到1840年，那时的口腔科诊室已经开始应用笑气和乙醚进行麻醉，诊室麻醉的历史其实就是现代吸入麻醉的历史。但由于相当长时期内麻醉药物在安全性能上不尽理想，麻醉医师更多时间是坚守在手术室这一越来越装备精良的工作场所，需要依赖价格昂贵的麻醉和监护设备，从而使麻醉这一高风险的工作接近目前相对理想的安全状态。

进入90年代以来，新型静脉麻醉药物的出现以及便携式监护设施的完善使得麻醉医生依赖手术室工作的情况发生了巨大转变。在我国，一支丙泊酚、一台微量泵和一台便携式脉搏氧饱和度监测仪使得为数众多的患者告别了胃镜检查之苦，同样惠及的还有接受肠镜检查、人工流产以及各种短小手术操作的病人。走出手术室，到各个诊疗场所实施麻醉，已经成为临床麻醉领域重要的一项工作内容。在有些单位，甚至有了专门给胃镜检查病人实施麻醉的专职麻醉医生。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

现有能够将上述工作包含在内的专业名词包括:  根据工作场所定义的门诊麻醉(outpatient anesthesia)、手术室以外病人的麻醉(anesthesia at remote locations)；根据工作特征定义的清醒镇静(conscious sedation)以及监测下的麻醉管理技术(monitored anesthesia care，MAC)。“清醒镇静” 由于事实上麻醉操作的难度使其难以被麻醉医生所接受，因此作为专业名词已基本废弃，这一名词的出现也许更多地在于临床医生对于麻醉时间的一种理想追求。取代“清醒镇静”一词的是“监测下的麻醉管理技术”，也就是另一个“MAC”，但不管英文表述如何，从汉语角度看，这一专业名词十分拗口，也很难给我们的其他专业同道以及病人进行简单的解释。从包含的内容看，这个新的MAC也过于宽泛，将为所有接受局部、区域麻醉或未用局部麻醉技术的病人所提供的监测和镇静及镇痛技术统称为MAC，很容易和过去的麻醉监护归为一类，而实际上这里的许多工作尤其是面临一些复杂病情的患者时，麻醉医生的风险丝毫不亚于手术室内任何一个复杂的常规麻醉。而如果以“门诊麻醉”或“手术室以外病人的麻醉”来进行专业归属，除了难以定义目前各科工作的特点之外，其特定的专业内涵也难以得到体现。

现实情况是，国内外的麻醉教科书往往同时出现“门诊麻醉”、“手术室以外病人的麻醉”以及“监测下的麻醉管理技术”这三个章节，无论从内容上推敲还是从实践上考虑，三部分的内容都有诸多重叠，其逻辑上的混乱也给现行麻醉教育带来了诸多难题。

中国有句古话: 名不正，言不顺。如何给我们在传统手术室外所进行的这些工作一个恰当的专业称谓，对于麻醉学科的长远发展有着重要意义。而宣传和丰富诊室麻醉的概念可能是达到上述目的的一个较好选择。

比如，将手术室外开展的麻醉按照诊室不同进行划分，称之为“消化内科诊室麻醉”、“呼吸内科诊室麻醉”、“肠镜诊室麻醉”以及“妇科诊室麻醉”等等，可以非常清楚地赋予这些专业名词以特定的专业内涵。事实上，上述各诊室的麻醉都各有特色，比如为接受胃镜检查的患者和接受常规支气管镜检查的患者实施麻醉在具体操作上有很大差别，国外各专科协会都有相应的指南(guidelines)来具体加以规范。引入特定诊室麻醉的概念后，我们就可以围绕各诊室工作特色编写教材、规范操作，并最终形成以“诊室麻醉”为亚学科的麻醉三级学科，从而极大地丰富我们麻醉二级学科的内涵。最终形成稳定的专科培训内容，造就称职的麻醉队伍。

实际上，没有恰当的专业称谓客观上已形成了对麻醉专业的冲击。在有些单位，随着各专科医生长期、大量旁观麻醉医生的工作，自我实施麻醉的欲望随之增强，而且已经开始了实质性操作，即开始自我组建麻醉队伍，负责麻醉实施和恢复期管理。站在服务和保障病人安危的角度，这一现象显然不妥。而这些诊室也有现实的苦衷，请麻醉医生来实施麻醉无论是费用还是操作程序，都缺乏行业公认的执行规范。来到诊室实施麻醉的医生也通常把这项工作当作是一种“业余活动”。

如何能够守住本应该属于麻醉领域的这块儿阵地，并取得行业和同行认可，需要我们麻醉界仁人志士的高度责任感和具体的行动。

国外现有的资料已经能给诊室麻醉一个基本清晰的专业轮廓:

一、诊室的环境和布局

提供诊室麻醉首先要求一个基于病人安全和操作方便为基础的诊室环境和布局。基本的环境要求是: 病人体位舒适，诊疗床备有床垫以免长时间操作造成皮肤压伤或牵拉伤；麻醉医师有充足的工作空间，能够方便地观察病人和监护仪；照明充足，电源插座位置方便，数目足够；如果需要全身麻醉，应设有麻醉诱导室和麻醉后苏醒室，以及运送病人的相关器材。

并不是每个诊室都能够提供完备可用的麻醉和急救设备以及相关药品，麻醉医师应提前考察诊室环境并了解病人情况，在麻醉实施前尽量备齐所需的设备和药品；对于病情复杂、诊疗时间可能较长的患者，出于安全考虑应转至手术室进行诊疗操作。

二、诊室的设备<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

⒈ 麻醉机

经常需要基础麻醉或使用吸入性麻醉药的诊室应当配备麻醉机。随着全凭静脉麻醉技术的进展，目前实施全身麻醉可不必使用气体或挥发性麻醉药，但完全控制气道仍然是必须的，所以至少需要独立的呼吸机行人工通气。无论使用麻醉机或呼吸机，也无论使用新机器或旧机器，都应该符合国家相关使用标准，并有专业人员定期维护、及时检修。

⒉ 监护仪

目前市场上有各种型号的多功能监护仪可供选择，不同诊室也可根据诊室规模、病人情况、诊疗操作种类等来选购具有下述指标的监护仪: ①脉搏血氧饱和度(SpO₂)；② 无创动脉血压(NBP)；③心电图(ECG)；④潮气末二氧化碳浓度(EtCO₂)；  ⑤体温。

⒊ 其它必要设备:

①氧气源，包括中心供氧装置和备用氧气钢瓶；②吸引器，最好使用中心负压式吸引器，至少应备有电动吸引机；③简易呼吸气囊，诊室必须备有抢救用的手控呼吸气囊，要求在面罩通气的条件下能够提供至少90%的吸入氧浓度，另外，还应备有各种大小型号的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及润滑油等以应对各种病人的紧急情况；④抢救车；⑤电源插座；⑥ 光源；⑦通讯设备；⑧废气排放系统。

三、麻醉前评估

必须对所有要进行诊室麻醉的病人进行麻醉前评估，目的是确定相关的风险，处理术前已经存在的内科问题，并为术后可能出现的不良事件作出预案。

虽然目前各诊室麻醉操作的安全性很高，但对于有较严重心肺疾患及合并有其他疾病的病人还是应该特别注意。对伴有严重心脏病如严重心律紊乱、心肌梗死活动期及重度心力衰竭，或伴有严重呼吸系统疾病如严重COPD、重症肺炎及呼吸衰竭，或食管、胃、十二指肠穿孔急性期等患者应列为诊室麻醉的禁忌证。

四、术中监护

麻醉医师必须善于全面而细致地观察病人，具有获取并综合分析各种信息、评估各系统功能的能力。虽然目前已经广泛应用各种自动化的监测设备，但并不能完全评判病人的实际状况，绝不可因此而取代麻醉医师对患者的临床评估。ECG、BP和SpO₂应当从实施镇静或麻醉前一直监测到术后病人状态平稳为止。

五、麻醉方法

诊室麻醉常用的麻醉方法有: 局部麻醉、区域阻滞麻醉、局部麻醉复合镇静以及全身麻醉等。对于绝大多数病人，局部麻醉或局部麻醉复合镇静即可满足术中安全、无痛苦的要求；但对于病情复杂、合并严重基础疾病、手术对全身影响较大或时间较长的患者，应当根据情况选择喉罩或气管插管全身麻醉。由于不同专科诊室所进行的诊疗操作相差较大，因此需要相应调整麻醉方案。

六、术后监护与转出

诊室麻醉结束后，还需要对病人进行严密观察以防范可能发生的器械操作或麻醉用药等所产生的不良反应。对于实施全身麻醉、区域阻滞麻醉或现行所谓MAC的患者，应常规送入麻醉后监护室(Post-anesthesia care unit, PACU)，由专业人员继续管理。抬高床头使患者处于舒适、有利于呼吸的体位，继续监测病人血压和脉搏直到生命体征平稳。经过诊室专科医师和麻醉医师的共同评估后，符合转出标准的病人可以转出专科诊室，回到普通病房或直接出院。转出的基本标准是: 生命体征平稳，意识清醒，无活动性出血。如果直接出院，则要在达到基本标准的前提下，还需病人无痛、无恶心呕吐、行走无头晕、有成人陪伴等。

目前我国门诊各专科麻醉处于高速发展的起步阶段，如何从战略上规划和规范需要麻醉界有志之士的共同努力。本文提出“以诊室麻醉统领手术以外的麻醉领域”也仅仅是笔者的一家之言，借此抛砖引玉，供同道参考。