手术应激与麻醉调控
时间：2010-08-24 10:36:05 来源： 作者：
| 1 应激反应的基本病理生理表现 1.1 下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素轴系统（HPA）HPA轴是由下丘脑的室旁核（PVN）、腺垂体和肾上腺皮质组成，应激时首先刺激PVN的CRH神经元分泌CRH，CRH的最主要作用是刺激腺垂体分泌ACTH，进而增加肾上腺皮质对GC的分泌。其中CRH分泌的增加是神经参与应激反应的核心，但GC的持续增加对免疫炎性反应有显著的抑制作用，还可造成生长发育迟缓、性腺轴抑制和一系列代谢改变。 1.2 蓝斑-交感-肾上腺髓质轴系统此项神经内分泌轴主要由脑干（主要在蓝斑）的去甲肾上腺神经元和交感神经-肾上腺髓质系统组成，应激时主要表现为血浆肾上腺素（由肾上腺髓质释放）和去甲肾上腺素（由交感神经释放）浓度迅速升高，参与调控机体对应激的急性反应，介导一系列代谢和心血管代偿机制，藉以克服应激原对机体的威胁和对内环境的干扰，但是，过度强烈的交感-肾上腺髓质系统兴奋也可引起明显的能量消耗和组织分解，甚至导致血管痉挛、某些组织缺血，以及致死性心律失常等。 1.3 胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）IR是指一定量胰岛素所产生的促进组织细胞摄取和利用葡萄糖的生物学效应低于预计的正常水平。任何应激反应几乎都可促使机体产生较明显的IR，而且即使机体在其他应激激素尚未引起明显变化时，就会出现明〖CM(22*2〗显的IR[1]。外科手术患者由于IR所造成的体内代谢改变，可与Ⅱ型糖尿患者十分相似[2]。应激时产生IR的机制十分复杂，包括应激激素的作用、胰岛素受体的缺陷以及受体后机制的共同作用。一定程度的IR可以保持血糖在正常或较高水平，并抑制外周组织对葡萄糖的利用，从而保证机体大脑、免疫器官和红细胞对能量需要增加的要求，以保持其正常功能的维持。但是，过强的IR将引起机体分解反应过甚，降低体内激素的合成效应，导致肌肉分解和大量蛋白质丢失，从而可影响机体的恢复。 1.4 应激反应的产生是十分复杂的过程，除上述效应外，其它神经内分泌激素如内啡肽、ADH、GH、PRL、TRH、TSH、T4、LH、FSH、性激素的分泌均可出现相应的变化，同时参加这一过程的还有免疫细胞和各种细胞因子的变化。由于众多激素的共同作用，使机体在剧烈变化的外部环境中能够维持细胞内外环境的稳态。所以，适度的应激可增强机体对环境的适应能力，而过度的应激则可能引起生理和心理失调，从而导致一系列与应激相关的身心疾病。 2 围手术期应激反应与麻醉的调控作用 2.1 术前管理与应激调控外科患者由于原发疾病所引起的感染、疼痛、创伤、失血、休克、水电解质和酸碱平衡紊乱以及焦虑、恐惧等因素，术前往往处于不同程度的应激状态。因此，术前的适当治疗，纠正生理紊乱，改善生理状态，结合适当的心理疏导，以及麻醉前探视和选定适当的麻醉前用药等措施，对于改善应激状态，提高手术安全性，足以起到重要的作用。Duggan等[3]发现术前药给与苯二氮卓类，与安慰剂组相比，患者尿儿茶酚胺和皮质醇水平均有所降低，说明术前使用苯二氮卓类药可以改善患者术前的应激状态。有人[4]通过对胰岛素抵抗的研究，提出术前将术前禁食改为静脉输注葡萄糖溶液，或饮用富含碳水化合物的流食，可降低术后胰岛素抵抗程度的50%。 2.2 术中管理与应激调控无论是全麻或椎管内麻醉，在手术过程中均不能完全阻断伤害性刺激的上行传导，提示麻醉对应激反应的调控作用有限。但是，椎管内麻醉与全身麻醉复合，就能明显改善胸部、腹部和体外循环手术中的应激反应。Lee等[5]观察到，体外循环下冠脉搭桥手术患者，如果在全麻诱导前，先往椎管内注入布比卡因37.5mg，则可以保护心房β-受体功能，明显降低术中血清肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度，在心肺转流（CPB）前的平均动脉压和外周血管阻力指数明显低于对照组，在心肺转流术后具有较高的心排血指数和较低的肺血管阻力指数。其他学者[6～8]的研究结果也表明，全麻复合硬膜外阻滞镇痛，对其它部位手术中和术后因手术应激导致的神经内分泌、代谢和免疫方面具有抑制作用，但尚不能完全阻断。Norman等[9]通过对腹主动脉置换手术中的神经内分泌研究发现，术中应激激素分泌的水平与手术时间长短有直接关系，而与采取何种麻醉方式的关系不大，这可能与术中阻断主动脉以及组织再灌注等因素有关。 2.3 术后镇痛与应激调控当前术后镇痛研究的热点在超前镇痛(preemptive analgesia)与多方式镇痛（multimodal analgesia）。 2.3.1 “超前镇痛”是指术前先对伤害性感受加以阻滞，以求得术后止痛或减轻疼痛的目的，常用的药物主要有氯安酮、阿片类药和非甾体抗炎药(NSAID)。氯安酮可阻断N-甲基-D天门冬氨酸（NMDA）受体，并与阿片受体相互作用，也可能作用于胺能（5-羟色胺能，去甲肾上腺素能，多巴胺能）系统，还可能抑制有髓鞘神经纤维传导。阿片类药作用于C纤维末端节前抑制性阿片受体，因而阻断或延迟了兴奋。NSAID抑制环氧合酶，使前列腺素合成减少，从而阻滞外周致敏，达到超前镇痛的效果，其作用主要通过减少外周至中枢传入的伤害性感受，也具有部分的中枢镇痛作用，可能与NSAID直接作用于引起并维持中枢致敏的某些脊髓机制有关。芬太尼及其衍生物舒芬太尼和雷米芬太尼是当前最常用于硬膜外超前镇痛的药物，主要作用于脊髓特殊的阿片受体，可起镇痛和增强麻醉的效果[10]，Akural等[11]对经腹子宫切除术患者实施硬膜外舒芬太尼超前镇痛，与术后镇痛组比较，发现超前镇痛组术后8～16h的PCEA舒芬太尼用量远小于术后镇痛组，且术后第一天清晨的血浆ACTH和皮质醇含量有中等程度降低。Bichel等[12]也发现术前硬膜外应用舒芬太尼可降低小儿心脏手术中和术后的儿茶酚胺分泌，表明超前镇痛不仅可使患儿术后较舒适，同时也抑制术后应激反应。 2.3.2 “多方式镇痛”是指在不同时段、通过不同途径、应用多种药物以求得镇痛的方法，包括超前镇痛、PCEA、PCIA、周围神经阻滞等；药物包括局麻药、阿片类药和NSAID，通过综合、科学合理应用，达到取长补短的目的。这种方法已成为术后康复计划中的一项重要组成部分，由此可提高镇痛效果，减少镇痛药用量及其副作用，同时也抑制术后应激所造成的神经内分泌紊乱，降低术后并发症和死亡率，对患者康复有利[13,14]。 3. 结语 术中合理调控患者的应激状态，是麻醉科医生保障患者围术期安全的重要工作之一，国内外学者在此领域中已有几十年的研究和深入探索。对围手术期相关应激反应的科学认识，针对手术应激反应进行合理调控，可降低术后并发症率和死亡率，对外科学发展可起到推动作用。 |
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